Жените срещу Мъже

Жените със сърдечна недостатъчност се различават значително от мъжете със сърдечна недостатъчност по отношение на патофизиологията, симптомите и клиничните находки. Освен това диагнозата при жените се поставя по-късно. Това може да обясни понякога по-лошата прогноза на отделните подгрупи на пациентите от женски пол. Що се отнася до терапията, изглежда няма специфични полови разлики. Въпреки това все още липсват валидни данни за това.

В сравнение с мъжете със сърдечна недостатъчност, жените са по-възрастни, обикновено имат по-добра помпена функция, по-често сърдечна недостатъчност със запазена помпена функция (HP-PEF), показват по-рядка исхемична кардиомиопатия, обикновено имат хипертония и признаци на задръствания (Таблица 1, [1]). Освен това жените са средно с 2,7 години по-възрастни от мъжете, когато за първи път са диагностицирани със сърдечна недостатъчност.

Тези патофизиологични и клинични разлики се отразяват и в променен израз на биомаркери, като напр Б. NTproBNP, GDF/15, TNF/alphaR1A и др. [2]. Експерименталните данни могат да покажат, че поне някои от тези патофизиологични промени се дължат на различната експресия на естроген. Също така е забележимо, че жените показват по-ефективно ремоделиране [3]. Въпреки това на практика съществуват само проучвания върху животни за значението на патофизиологичните различия между половете. Анализите при хора по патофизиология, клинична проява и терапия са предимно ретроспективни или се основават на подгрупи от големи проучвания за сърдечна недостатъчност. В допълнение, женският пол е значително по-слабо представен в големите проучвания с плацебо-контролирана терапия. Анализите на специфичните за пола терапевтични възможности обикновено показват по-добър резултат при жените, отколкото при мъжете (напр. Проучване CHARM) - но това са само анализи на подгрупи.

Различия в резултата

Сега знаем, че пациентите с остра сърдечна недостатъчност са изложени на висок риск от развитие на хронична сърдечна недостатъчност с напредването на болестта. Известно е също, че пациентите с хронична сърдечна недостатъчност често страдат от остри декомпенсации, които от една страна имат неблагоприятен ефект върху помпената функция, а от друга страна резултата (Фиг. 1). Основният риск за появата на остра сърдечна недостатъчност е развитието на остър коронарен синдром.

Жените имат по-висока смъртност от миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмент (STEMI) и имат по-висок риск от кардиогенен шок в резултат на коронарна интервенция. Освен това жените с остър коронарен синдром са по-малко склонни да се подлагат на инвазивна диагностика и по-рядко се подлагат на коронарна интервенция, ако имат еднаква съпътстваща болест и еднаква степен на стеноза [4]. Това "неравно третиране" може да повлияе на развитието на сърдечна недостатъчност и нейната прогноза. В наскоро представен анализ [5] беше показано, че жените с нарушена функция на систолната помпа имат по-добър резултат със сърдечна недостатъчност само ако не страдат от коронарна болест на сърцето.

Насоки за терапия ESC 2012

Ползата от симптоматичната терапия с диуретици е ясно доказана клинично. В големите проспективни проучвания, които демонстрират удължаващия преживяването ефект на АСЕ инхибиторите и бета-блокерите, практически всички пациенти както в плацебо, така и във верумната група са допълнително лекувани с диуретици. Ползите от диетата, ограничаваща солта, са по-малко ясни. Това беше последвано по-добре от жените, отколкото от мъжете.

Придържането към терапията е по-добро при жените

Придържането към сърдечно-съдови лекарства и спазването на терапевтичните инструкции оказват значително влияние върху оцеляването. Това показват и проучвания с плацебо. Следователно по-доброто придържане към лекарства при жените може също да повлияе на прогресирането на заболяването и оцеляването.

В CHARM (кандесартан при оценка на смъртността и заболеваемостта от сърдечна недостатъчност) може да се докаже подобрена преживяемост за жените. Съответните ретроспективни анализи за употребата на АСЕ инхибитори или бета-блокери са в противоречие, няма проспективни проучвания.

Проучването DIG (плацебо рамо) също показва полза за оцеляване при жените, независимо от фракцията на изтласкване, основното заболяване и продължителността на сърдечната недостатъчност. Във всички тези проучвания обаче женският пол е недостатъчно представен и няма налични данни за бъдещето. В подгрупата на мъжете със серумно ниво на дигоксин между 0,5 и 0,8 ng/ml, проучването DIG показва прогностично подобрение на терапията с дигоксин. Ретроспективните анализи на това мащабно проучване върху 6 325 пациенти не показват намаляване на хоспитализацията за сърдечна недостатъчност и повишена смъртност, особено при жени (verumarm) с хипертония, по-добра функция на помпата и по-високо систолно кръвно налягане. Следователно трябва да бъдем внимателни с дигиталис при жени с хипертония и слабо нарушена помпена функция. Многовариантните анализи не показват специфично за пола предимство при терапия с бета-блокери или АСЕ инхибитори.

Но: Полът може да повлияе на фармакокинетиката. Различен обем на разпределение (зависимост от пола разпределение на мазнините) може да повлияе на ефективното ниво и ефективността на лекарството. Това отчасти обяснява различните цифрови нива в проучването DIG за мъже и жени. Възрастни влияния напр. Б. също фармакокинетиката на еплеренон. Тъй като жените са с 2,7 години по-възрастни от мъжете, когато им е поставена диагноза „сърдечна недостатъчност“, това също може да повлияе на терапевтичния ефект. Когато се използват алдостеронови антагонисти, профилът на страничните ефекти е от съществено значение, напр. Б. появата на гинекомастия или импотентност в зависимост от веществото (еплеренон/плацебо гинекомастия 0,5%/0,6%; изследване на RALES спиронолактон 9%/1%).

Сърдечната ресинхронизираща терапия е по-ефективна при жените?

Актуализираната насока за сърдечна недостатъчност от 2012 г. на ESC подчертава използването на сърдечна ресинхронизация и използването на дефибрилаторни импланти при сърдечна недостатъчност [7]. Проучването MADIT-CRT (Многоцентрово проучване за автоматично имплантиране на дефибрилатор със сърдечна ресинхронизираща терапия) [8] показва предимство за оцеляване при жените в сравнение с мъжете. Но и тук твърдението се ограничава от факта, че този анализ на подгрупи не е бил задействан, за да се докаже този ефект проспективно с достатъчно статистическа значимост.

Резултатите от ресинхронизиращата терапия по-специално могат да предоставят добро клинично доказателство, че има специфични за пола разлики в ремоделирането. Това се доказва с отлични експериментални данни върху животни и се подкрепя от анализи на експресията на маркери за възпаление и маркери за ремоделиране [2].

Без съмнение изглежда, че както за жените, така и за мъжете се отнася, че терапията за физическа издръжливост е полезна и че досега не са открити „различия, свързани с пола“ в тази форма на терапия.

Обобщение

Има специфични за пола разлики в диагнозата, патофизиологията, както и в прилагането на терапия (напр. Сърдечен катетър) за сърдечна недостатъчност.

По-специално жените показват по-висока смъртност, когато възникне остър коронарен синдром, вероятно защото те се изследват по-малко инвазивно и по-малко последователно при PCI със същата коронарна морфология. Придържането към лекарството значително влияе върху успеха на терапията и резултата и вероятно е по-добро за жените, отколкото за мъжете, а също така зависи от пола на лекаря.

Сърдечните гликозиди увеличават както вероятността за хоспитализация, така и смъртността от всички причини при жените, особено ако са хипертоници. Изглежда, че няма специфични за пола разлики при употребата на бета-блокери, АСЕ инхибитори или антагонисти на алдостерон. Няма обаче проспективни рандомизирани проучвания за половото влияние на различни възможности за лечение. Трябва да се вземат предвид разликите в метаболизма и могат да повлияят на фармакокинетиката по специфичен за пола начин. Стойността на сърдечната ресинхронизираща терапия и следователно ползата от обратното ремоделиране е по-ефективна при жените, отколкото при мъжете, но и тук липсват перспективни данни.

И на жените, и на мъжете трябва да се дава базирана на доказателства терапия, съобразена с насоките, в съответствие с насоките на ESC за сърдечна недостатъчност 2012. Нуждаем се от повече перспективни данни за ефективността на подходите за лекарствена и интервенционална терапия при сърдечна недостатъчност при жените в сравнение с мъжете. Едно е сигурно: жените и мъжете са различни!