Корпоративни криминални истории

От Маркус Полман

Докато теглото при раждане на новородените в Германия леко се е увеличило, при недоносените бебета ситуацията е различна. Медицинският прогрес и произтичащите от това подобрени възможности за грижи и лечение за по-ранни и по-ранни раждания играят роля тук.

Но защо броят на ражданията, при които теглото при новородените се натрупва точно под съответния праг от 750g, 1000g, 1250g и 1500g? Проучването на Jürges/Köberlein-Neu дава отговори: Тъй като под тези прагове, ставките с фиксирана такса са значително по-високи от тези над праговете. След въвеждането на системите за таксуване, базирани на фиксирана ставка за всеки случай (групи, свързани с диагнозата, DRG накратко) през 2003 г., този ефект стана много ясен. В своя анализ на данните от германската болница авторите изчисляват, че теглото при раждане е коригирано надолу в поне 12 000 случая през следващите осем години, т.е. при около 18% от недоносените бебета под 1500 g. Това доведе до около 100 милиона евро повече възстановяване. Често корекция от няколко грама е достатъчна, за да получите по-високи възстановявания.

Манипулирането на счетоводните системи -
страничен продукт от регулираното лекарство

На системно ниво обикновено можем да видим, че твърде много регулации, ако са придружени от ниска вероятност за контрол и откриване, увеличават податливостта на системата към сериозни отклонения. Така е напр. в случай на манипулация с теглото при раждане е очевидно, че проверимостта и управляемостта на информацията не са в добър ред. Тъй като теглото при раждане на новородените е бързо променяща се променлива и те губят до 5 процента от теглото си след раждането. Теглото при раждане вече не може да бъде проверено ex post.

Ролята на здравноосигурителните компании

Но също така и организациите в болничната среда, напр. здравноосигурителните дружества допринасят за нормализирането на подобни манипулации. В интервю за Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung на 9 октомври 2016 г., ръководителят на Techniker-Krankenkasse каза: „Между застрахователните компании има конкуренция за това кой може да накара лекарите да документират възможно най-много диагнози за пациентите . Тогава има повече пари от компенсацията на рисковата структура, която има за цел да компенсира високите и скъпи рискове за здравето сред отделните здравноосигурителни каси. Лекото високо кръвно налягане преминава в тежко. От депресивно настроение до истинска депресия, което носи 1000 евро повече годишно на случай. Например здравните застрахователи плащат премии от десет евро на случай за лекари, ако разболеят пациента на хартия. Искате „оптимизация“ на кодирането. Някои здравни застрахователи посещават лично лекарите, други им се обаждат. И има договори с медицински асоциации, които целят все по-сериозни диагнози. Освен това здравните застрахователи могат да бъдат посъветвани в тази посока. За това има такси. Регистрите са похарчили милиард евро за всичко това от 2014 г. насам. Това липсва при лечението на пациентите. Това е скандалът! "

Мониторингът на здравноосигурителните компании от Федералната застрахователна служба и държавните министерства на социалните въпроси изглежда няма голям ефект. Във връзка с фактурирането на болниците се проверяват само случайни проби и не се оплакват всички забележими отклонения. Ако напр. медицинската служба на застрахователните компании не може да докаже манипулацията, здравноосигурителните компании трябва да платят на болниците обезщетение за усилията. И обратно, ако манипулацията бъде открита, болниците не трябва да плащат глоба или надбавка, а получават само по-малко, а именно правилното възстановяване на сумата. Това създаде среда, която е склонна към отклонения, което очевидно насърчава тенденцията към измама. Системата, която въведе повече конкуренция и стимули за по-ефективно обработване на спецификациите на плана, разкрива своите недостатъци тук. Той потвърждава очакването, че колкото повече правила зададете, толкова повече отклонения ще пожънете. По принцип това е като в социалистическите системи: и там едва ли имаше някакви ограничения за манипулативното въображение при справяне със спецификациите на плана.

Манипулациите са полезни за клиниките и отделенията и служат за покриване на разходите. В днешно време всеки лекар в болница трябва да прави бизнес по едно и също време, да контролира фактурата по делото и изчисляването на маржа на вноските [1], за да запази свободата си. Това означава, че в една силно регулирана система трябва да играете умело с правилата, така че вашият район, центърът и клиниката да не претърпят никакви недостатъци. Фактът, че това включва и отклонения от външно зададени правила, е част от проблема зад манипулирането на счетоводните системи. Тъй като дори водещите лекари и директори трябва да се оправдаят търговски днес и да прекарат немаловажна част от времето си, за да не получат червен сигнал за спиране в системата на светофара за отчитане на маржовете.

Но, както в нашия пример за манипулация с теглото на новороденото, според проучването лекарите и акушерките не извършват докодирането на всяко дете и не само са ориентирани към финансовия стимул за болницата, но се намесват по-специално, когато здравето на новороденото не е е толкова добър и това означава, че могат да се очакват допълнителни разходи за лечение. Не винаги обаче лекарите и акушерките трябва да манипулират информацията за теглото, защото в големите болници кодирането след това се проверява и „оптимизира“ от контролиращите отдели. Основният ред са днешните манипулации, свързани с прага. По-мащабните манипулации не са разпознаваеми.

Както при манипулациите в трансплантационната медицина, престъпната енергия е ниска. Като правило, функционалните манипулации, с които системата се „играе“ по такъв начин, че измамата се опитва да извлече най-доброто от болницата и пациентите. Може би това е успокояващото в това.

Юргес, Хендрик; Köberlein-Neu, Juliane (2013): Първо не вреди - после не изневерявай: DRG Upcoding в немската неонатология (29 юли 2013 г.). Серия CESifo Работен документ No. 4341. Достъпно на SSRN: https://ssrn.com/abstract=2302504

Кинг, Катлийн М. (2014): Medicare измама: постигнат напредък, но са необходими повече действия за справяне с измамите, разхищенията и злоупотребите с Medicare. Пълен доклад на http://www.gao.gov/products/GAO-14-560T

Шонфелдер, Тонио; Балас, Силвия; Klewer, Jörg (2009): Разходи, дължащи се на кодиране на DRG чрез въвеждането на групите, свързани с диагностиката в Германия, в: Heilberufe 61.3: 77-81.