Индикация за терапия с инсулинова помпа

Още през 70-те години започва използването на дозиращи устройства („инсулинови помпи“) за (повече или по-малко) непрекъснато приложение на инсулин с кратко действие в подкожната мастна тъкан. Ако резултатите от интензивната инсулинова терапия са незадоволителни, инсулиновата помпа трябва да подобри метаболитния контрол. По този начин непрекъснатата подкожна инфузионна инфузия (CSII), наричана на всекидневен език "лечение с помпа", представлява продължение на "интензивната конвенционална инсулинова терапия (ICT)". Този преглед има за цел да покаже настоящите показания за CSII.

Характерната характеристика както на помпата, така и на усилената инсулинова терапия е отделното заместване на базалния и зависимия от храненето инсулин. Терапията се контролира от самия пациент въз основа на резултатите от самоконтрола на кръвната захар преди основните хранения и преди лягане. Резултатите от предпрандиалните измервания и планираните количества въглехидрати се използват за изчисляване на хранителната доза на краткодействащия инсулин („болус за хранене“). Рутинното самоконтрол преди хранене се допълва от случайни измервания на кръвната захар след хранене и през нощта.

При ИКТ нуждите на базалния инсулин се покриват чрез еднократно инжектиране на свръхдългодействащ инсулин или две или дори многократни инжекции със закъснял инсулин с междинно действие. Тенденцията към използването на съвременни, аналогови, свръхдълги или междинно действащи инсулини със забавяне е в отделни случаи поради непоносимостта към някои инсулинови препарати, необходимостта от по-голяма гъвкавост (например поради спортни дейности, работа на смени с различни физически натоварвания и т.н.) или изразени разлики нуждите от инсулин са ограничени в рамките на циркадния ритъм.

Критични времена: Зори и здрач

Така нареченият "феномен на зората" (феномен на здрача) е специална форма на това обстоятелство: Той описва нарастването на инсулиновата нужда, причинено от циркадния ритъм, което се причинява от повишаването на растежния хормон, адреналин, норадреналин, кортизол и тироксин в ранните сутрешни часове . Това покачване на кръвната захар често не може да бъде контролирано дори чрез промяна на времето на инжектиране на инсулина със забавяне вечер. От друга страна, увеличаване на дозата инсулин със забавяне не е възможно поради риска от нощни капки кръвна захар или дори нощна хипогликемия. Патофизиологично подобна ситуация може да се развие в късния следобед, когато ефектът от забавения инсулин, инжектиран сутрин, намалее или когато ефектът от ултра-продължително действащия инсулин, инжектиран предишната вечер, намалява и нуждата от инсулин се увеличава и се нарича така наречения „феномен на здрач“.

Този пример също така ясно показва, че при ИКТ определени ритми за инжектиране на инсулин се дават от характеристиките на действие на инсулините със забавяне. Забавените инсулини също показват повече или по-малко изразена вътрешно-индивидуална вариабилност в ежедневната рутина, която вероятно е причинена от вариация в абсорбцията на инсулин и, ако е по-изразена, може значително да затрудни приспособяването. При CSII забавеният инсулин се заменя с почти непрекъснато приложение на човешки или аналогични инсулини с кратко действие. Тези препарати показват по-малко интра-индивидуални вариации, отколкото различните инсулини със забавяне.

Възможни са краткосрочни корекции

Зависимият от хранене инсулин се замества с инжектиране на нормален инсулин, свързано с храненето, или (понастоящем предимно) с инжектиране на краткодействащ аналогов инсулин, с който не трябва да се спазва интервал между храненията, корекциите са по-ефективни и рискът от хипогликемия се намалява поради кратката продължителност на действие може да бъде. Разработването на адекватни алгоритми за контролиране на помпената терапия е част от първоначалната настройка.

Ако физическата активност се предприеме спонтанно през деня, обикновено само болусът, планиран за хранене, може да бъде модифициран с ИКТ. Инсулинът за забавяне, инжектиран няколко часа преди това, вече не може да бъде променен. При лечение с помпа, основният запас от инсулин също може да бъде променен за кратко (поне в определени граници), за да се избегне хипогликемия.

Показания

„Класическа“ индикация за използването на инсулинова помпа е наличието на „феномен на зората“ (вж. По-горе). С помпата, независимо количество инсулин може да бъде назначено за определени периоди в ранните сутрешни часове, без да се налага да приемате специфичен инсулинов ефект през нощта.

Намаляването на броя на хипогликемиите често е възможно с инсулинова помпа, тъй като опитът показва, че при лечение с помпа са необходими по-малки количества инсулин, отколкото при ИКТ. Въпреки това, в случаи с нарушено възприемане на хипогликемия, настройката на помпата определено трябва да се комбинира с обучение за осъзнаване на хипогликемия, така че пациентът да може по-добре да използва техническите възможности, открити от помпата, като научи нови перспективи.

Друга възможна индикация за лечение с помпа би била наличието на дисрегулаторни курсове на кръвната захар със силни колебания, които не могат да бъдат обяснени с допълнително хранене или допълнителни упражнения. Вариациите в абсорбцията на инсулин могат да бъдат отговорни за това. Краткодействащият аналогов инсулин, използван най-вече в помпата, показва такива колебания в много по-малка степен, така че може да се очаква по-стабилен курс на кръвна захар с по-малка интра-индивидуална вариабилност от преминаването към лечение с помпа.

Тъй като, от една страна, някои закъснели инсулинови аналози не могат да се използват по време на бременност, но от друга страна, целевите нива на кръвната захар, които трябва да се постигнат, се оценяват особено стриктно, преминаването към инсулинова помпа често е полезно. Това се подкрепя и от факта, че нуждата от инсулин се променя в хода на бременността и дозата на инсулина трябва да се коригира в кратки срокове. Всичко това може да се постигне по-бързо и по-ефективно с лечение с инсулинова помпа, отколкото с ИКТ.

Пациентите с много ниски нужди от инсулин също често се възползват от инсулинова помпа. Тъй като малките количества инсулин често са свързани с твърде кратка продължителност на действие, особено по отношение на основното снабдяване с инсулин. Прилагането на забавен инсулин три или повече пъти може да бъде алтернатива, но често означава сериозно или неприемливо намаляване на качеството на живот за засегнатите.

Противопоказания

Инсулиновата помпа е техническо устройство, което се управлява от микропроцесор. За да въведе необходимите параметри, потребителят трябва да има основни познания за структурата и използването на операционно меню. Опитът показва, че потенциален пациент с помпа трябва поне да може да използва мобилен телефон, за да може спокойно да използва инсулинова помпа. При липса на основно разбиране за информационните технологии, всяка болусна доза, особено временна корекция или дори промяна в базалната скорост, се превръща в натоварено със стрес хормони, което не насърчава стабилността на настройката.

За пълнене на ампулата и проверка и свързване на катетъра са необходими минимална зрителна острота и определена сръчност.

Пациентите с недостатъчно приемане на диабет и произтичащото от това отхвърляне на BG самоконтрол и инжекции с инсулин или дори само с липса на документация няма да се възползват от лечението с помпа и няма да могат да подобрят отношението си с лечение с помпа. За добри резултати, лечението с помпа изисква поне толкова ангажимент, колкото ИКТ; от друга страна, лечението с помпа има висок потенциал за съблазняване чрез по-лесното болусно приложение, без да се обръща необходимото внимание на диабета. Пациентите със злоупотреба с наркотици, лекарства или алкохол или с дълбоки психологически или психосоциални проблеми често няма да могат да използват предимствата на помпената терапия.

Противоречиви показания

Самотните пациенти с нарушено възприемане на хипогликемия са група, която предявява специални изисквания към практикуващия: За засегнатите пациенти страхът от неоткрита и съответно нелекувана хипогликемия (често) е на преден план. От друга страна, използването на помпата трябва да намали честотата на хипогликемия; по очевидни причини подобно отношение определено трябва да се комбинира с обучение по хипогликемия.

Неспоменато преди това предимство на лечението с помпа е възможността за адаптиране на подаването на болус към особеностите на приема на храна. Ако пациентите със съответно продължителна продължителност на диабета редовно не показват повишаване на кръвната захар след хранене и по този начин показват индикации за забавено изпразване на стомаха, може да има смисъл да не се дават пълни болуси преди хранене, както обикновено, а само 50 до 30% веднага, а останалите забавяне над 60 до 90 минути. Това често може да предотврати постпрандиална хипогликемия. Съгласно този специален аспект, лечението с помпа може също да позволи на пациентите с автономна невропатия, които често са трудни за настройка, да подобрят настройките си.

Вариант на "лечението с помпа" е интраперитонеалната инфузия на инсулин ("Непрекъсната интраперитонеална инфузия на инсулин" = CIPII), която обаче, въпреки очарователния си път на достъп, не успя да получи широко признание поради инвазивния и сложен тип приложение на катетър. Следователно няма да се обсъжда допълнително в тази статия.

Недостатъци и ограничения

Когато се използва инсулинова помпа, поставеният катетър създава постоянна връзка между инсулиновия резервоар и подкожната мастна тъкан. Мястото на пункция на катетъра и околната кожа са интерфейс с множество възможности за усложнения: Възможни са малки локални инфекции до по-големи подкожни абсцеси, алергични реакции директно на мястото на пункцията през стоманената игла или пластмасовата канюла или чрез лепилото върху перифокалната лепилна мазилка. Запушването или изтичането на катетър са типични усложнения на терапията с помпи и, подобно на незабелязаното изплъзване на иглата от кожата, често водят до метаболитни дисбаланси, които, ако засегнатото лице е неадекватно лекувано, могат да се превърнат в кетоацидоза.

От психологическа гледна точка не бива да се пренебрегва, че използването на инсулинова помпа означава нова конфронтация с метаболитното заболяване: Засегнатото лице има помощно средство върху тялото си, което според субективната оценка напомня на носителя на заболяването в смисъл на „протеза“ и ако те са нащрек Може също да провокира други хора да задават въпроси. Една двойка може също да бъде обременена от използването на помпа, ако засегнатото лице и неговият/нейният метаболитно здрав партньор не се справят с помощта преди началото на лечението и знаят за особеностите на тази форма на лечение.

За да научат специалните характеристики на боравенето с инсулиновата помпа, пациентите трябва да вземат участие в специален курс за обучение за тази форма на терапия амбулаторно или стационарно. Целта е да се дадат не само теоретични знания, но и практически умения, които също трябва да се практикуват. Съдържанието на обучение включва а.:

Индикация за използването на временна базална честота
Индикация за модификация на болуса
Използване на болусния калкулатор: теоретични основи, практическо изпълнение, оценка на резултатите и съответно изменение на процедурата.

За възрастни е показано, че като правило е необходима поне една година опит с ИКТ, за да може да се провежда помпена терапия без прекалено много стрес. Също така от страна на "доставчика" трябва да се гарантира, че има достатъчно опит с започването на помпена терапия и че достатъчно пациенти са били лекувани с помпа.

Конфликт на интереси: През последните дванадесет месеца работи в два консултативни съвета и плати лекции за Abbott GmbH & Co KG; Участие в консултативен съвет на компанията Animas Corporation; Лекционни такси от Berlin-Chemie AG

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2015; 37 (7) страници 58-64