Какво следва?

„Може ли да е щитовидната жлеза?“ - Този въпрос се задава отново и отново от родители, чиито деца страдат от умора, липса на концентрация или затлъстяване. Лабораторията разкрива повишено ниво на TSH при нормални T4 и T3. Какви са последиците от подобна констатация? Необходима ли е допълнителна диагностика? Трябва да бъде заменен?

Нормалната функция на щитовидната жлеза е от съществено значение за когнитивното и двигателното развитие на децата и юношите. Това е показано много ясно при тежкото разстройство на развитието при нелекуван вроден хипотиреоидизъм [1] и разстройството на растежа в случай на автоимунен хипотиреоидизъм в юношеска възраст [2]. Няма съмнение, че има индикация за лечение с L-тироксин (LT4) за тези тежки - но редки - функционални нарушения. В практиката на общопрактикуващите лекари обаче много по-често възниква въпросът дали терапията трябва да започне в случай на само лека дисфункция на щитовидната жлеза. Това се отнася по-специално за честото откриване на изолирано повишаване на TSH с нормални стойности на T4 и T3, известно също като латентен хипотиреоидизъм или хипертиреотропинемия.

Поради неспецифичните симптоми на явен хипотиреоидизъм, стойността на TSH се определя при много деца и юноши, за да се изключи заболяване на щитовидната жлеза; особено в контекста на изпитите J1 и J2. Често се определят леко повишени стойности на TSH, което води до въпроса дали нормалното развитие на децата също е застрашено в тази ситуация или повишените стойности на TSH причиняват симптоми. Загрижеността за благосъстоянието на пациента и сигурността за отрицателното въздействие на хипотиреоидизма обикновено е причината да започне лечение с LT4. Тази тенденция, заедно с много честия тест за TSH, доведоха до рязко увеличаване на предписанията за LT4.

Много от тези показания е малко вероятно да бъдат оправдани. Тъй като в детството и юношеството трябва да се избягва ненужно лечение, възниква въпросът кога терапията с LT4 наистина има смисъл. Следователно наличните данни ще бъдат обсъдени въз основа на доклади от случаи и ще бъдат разработени препоръки за основано на доказателства лечение с LT4. Процедурата за увеличаване на TSH при новородени не е обсъждана тук, това е предмет на наличните насоки от DGNS и AWMF [3 - 5].

Какво би направил по-нататък?

Това е напълно здраво момче с нормално ниво на TSH. Тъй като при интерпретиране на лабораторната стойност се използва нормалният диапазон за възрастни, което води до погрешно тълкуване. Има отлични таблици с нормални стойности на TSH за детството, които са събрани от повече от 15 000 деца като част от проучването KiGGS от института Робърт Кох. Това показва значително по-висока горна нормална стойност при деца; за момче на десет години това е 5,3 mU/l [6].

Как бихте постъпили? И какво бихте казали на питащите родители за връзка между симптомите на детето и нивото на TSH?

Решаващата констатация, на която се основава по-нататъшната процедура в този случай, е нормалната стойност на Т4 на момичето, тъй като тя показва нормален, "еутиреоиден" ефект на тиреоидния хормон. TSH действа изключително върху щитовидната жлеза с цел стимулиране на образуването на Т4 и Т3 в щитовидната жлеза. Той няма допълнителна функция. Докато стойностите на Т3 и Т4 са в нормални граници, изолирано повишено или намалено TSH не води до клинични симптоми.

В настоящия случай със сигурност няма връзка между клиничните симптоми и функцията на щитовидната жлеза, тъй като стойностите на Т4 и Т3 са в норма.

Но какво казва изолираната повишена стойност на TSH?

Определението за нормалния диапазон на TSH следва само аритметичните правила за нормално разпределение и всяка стойност, която е над две стандартни отклонения или над 3-ия процентил на нормален колектив, се маркира като "увеличена". Следователно общо 3% от нормалното население имат повишени нива на TSH, но не са болни сами по себе си (в Германия това е около 400 000 деца и юноши). Ако хипофизната жлеза е непокътната и щитовидната жлеза функционира, се установява баланс, който регулира стойностите на Т4 и Т3 до генетично фиксиран, индивидуален оптимум; със силни колебания в стойностите във времето и с възможност стойността на TSH да е над референтния диапазон [7]. Само когато щитовидната жлеза показва клинично значима хипофункция, настъпва декомпенсация с тогава ниски стойности на Т4 и Т3 и в хода на заболяването много рязко нарастващи стойности на TSH, обикновено над 50 mU/l.

В по-голямата част от случаите повишената стойност на TSH представлява вариант на нормалната физиология, но същите стойности могат също да показват начално, все още не клинично проявено разстройство. За да се разграничи това, в курса са необходими контролни прегледи. Поради това родителите на момичето трябва да бъдат убедени, че повишеното ниво на TSH е малко вероятно да причини симптомите на момичето и че единствената мярка, която трябва да се предприеме, е да се проверят нивата след около шест седмици.

Как ще постъпите сега и какво ще кажете на родителите, които приемат, че затлъстяването е причинено от недостатъчно активната щитовидна жлеза и се надяват на лечение?

По принцип в този случай се прилага точно същото, както вече беше обяснено във втория случай: само повишеният TSH не ви разболява (а също и не затлъстява). През последните години са проведени голям брой проучвания, които показват, от една страна, че юношите със затлъстяване често имат повишена стойност на TSH - дори при стойности над 10 mU/l - но че в същото време явният тежък хипотиреоидизъм е причина за затлъстяването е изключително рядко. В същото време може да се покаже, че повишените стойности на TSH намаляват значително след успешна загуба на тегло. Съответно, увеличаването на TSH при затлъстяване е следствие от затлъстяването, а не негова причина [8].

Как продължаваш?

Това е момиче, което очевидно страда от фамилен тиреоидит на Хашимото; Това се подкрепя от увеличените титри на антителата, типичния сонографски модел на щитовидната жлеза и фамилната анамнеза. В тази ситуация повишеният TSH може да показва дисфункция на щитовидната жлеза, без винаги да се налага лечение. И в това съзвездие се прилага основното твърдение, че изолиран повишен TSH по принцип не ви разболява, така че стойностите трябва да се проверят преди заместването.

Ако щитовидната жлеза се развива, е по-тежка и трябва да се лекува, стойността на TSH ще бъде значително по-висока след три до четири седмици с намаляващи стойности на T4 и T3. Клиничният опит обаче показва, че повечето повишения на TSH в хода на тиреоидита на Хашимото са регресивни или стабилни и че приложението на LT4 е необходимо само в изключителни случаи.

Изключение прави бързо развиващата се гуша при тиреоидит на Хашимото, при която стимулиращият растежа ефект на повишения TSH може да бъде потиснат чрез прилагане на LT4; в повечето случаи това не пречи на щитовидната жлеза да се увеличи допълнително [9].

Как оценявате това съзвездие? Има ли връзка със забавянето на детето?

И в тази ситуация първо трябва да заявим, че леко повишената стойност на TSH с нормален Т4 не нарушава развитието на дете. Към днешна дата също няма доказателства, че повишеният TSH застрашава двигателното и когнитивното развитие, докато това със сигурност е случаят с явен хипотиреоидизъм с нисък T4. Няма показания за лечение и в тази ситуация.

Повишената стойност на TSH обаче може да бъде много полезна при диференциалната диагноза, тъй като някои вродени заболявания, които причиняват тежко изоставане, са свързани с повишена стойност на TSH (Таблица 1). За тези синдромни клинични картини досега няма доказателства, че при изолиран повишен TSH и нормален T4 забавянето може значително да се подобри чрез лечение с LT4 [10].

Заключение

Обсъдените тук клинично много различни случаи най-накрая могат да бъдат обобщени по такъв начин, че независимо от причината за повишаване на TSH - било то физиологичен вариант или тиреоидит на Хашимото - се прилага твърдението, че изолиран повишен TSH при нормален T4 и Стойностите на Т3 не водят до клинични симптоми и в по-голямата част от случаите не се изисква лечение с LT4.

Въпреки споменатите дотук доказателства, вече може да се отбележи, че умереното лечение с LT4 не вреди и следователно трябва да се проведе пробно лечение. Тук трябва да се има предвид, че проучванията за заместване при възрастни показват, че LT4 лечението на леко повишени нива на TSH много често води до предозиране и ятрогенен хипертиреоидизъм. И трябва да се осъзнае, че особено в юношеството всяко здравословно разстройство, и особено ежедневният прием на таблетки, представлява голяма доза несигурност и психологически стрес за младите хора в крехката фаза на развитие на самочувствието. Следователно решението за администриране на LT4 трябва да бъде основателно; съществуващите доказателства говорят против лечението в повечето случаи.

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Одобрено и редактирано препечатка от Педиатрична практика 3/2015.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2015; 37 (14) страници 47-52