Рентгенови лъчи, КТ, ЯМР или изобщо нищо?

Образното изследване няма голяма помощ в повечето случаи на неспецифични болки в гърба. Обичайните признаци на износване на долните лумбални сегменти на гръбначния стълб се срещат при почти всички хора над 30-годишна възраст и не играят съществена роля в терапията. Следователно процедурите за изображения трябва да се използват само ако има важни индикации, които трябва да бъдат обяснени по-долу.

Едва след като симптомите се влошиха драстично, отокът в долната част на гръбначния мозък беше разпознат на нови изображения с околните увеличени кръвоносни съдове. Това съзвездие е доказателство за дурална AV фистула, което беше потвърдено от последващия гръбначен DSA. След хирургично отстраняване на фистулата, симптомите на пациента почти напълно се разрешават в рамките на една година. Примерът показва типичен проблем с некритичното използване на образни процедури при болки в гърба. Следователно е изключително важно да се дадат точни подробности за анамнестичната информация, когато се изисква образна диагностика, за да се даде възможност за целенасочено изследване. В настоящия случай е от съществено значение да се посочат неврологичните нарушения на двата крака.

В едно от последните си интервюта проф. Алф Начемсън, който е посветил живота си на изследване на болки в гърба, отговори на въпроса каква е причината за болките в гърба: „В повечето случаи не знам“ [1]. Това, което е сигурно е, че нецелевото изобразяване на неспецифични оплаквания често разкрива констатации, които не са причина за болката. В проучване с 67 безсимптомни доброволци, над 30% от тези над 60-годишна възраст дори са открили подхлъзнати дискове без клиничен корелат [2]. Точната анамнеза и всички неврологични дефицити обаче често са по-полезни за планирането на терапията.

Насоки: Кога да има изображения

Разумното и следователно предимно продължително използване на изображения често се компенсира от определено очакване от страна на пациента. Следователно са необходими познания за настоящите насоки (от 2013 г., AWMF), които са изготвени със съдействието на всички съответни специализирани дружества [3]. Прави се разлика главно между остра, подостра и хронична болка в кръста.

В случай на остра болка в кръста, изобразяването трябва да започне само ако има предупреждения за опасни процеси (така наречените "червени знамена"). Те включват остра травма със съмнение за фрактура, туморни заболявания с възможно засягане на костите, признаци на инфекция, които съществуват едновременно, особено при пациенти с диабет (-> възможен спондилодисцит), както и индикация за компресивен процес с радикуларна радиация, особено в случай на парализа или синдром на cauda equina.

В случай на подостри курсове, образната диагностика е показана, ако след шест седмици терапия, съответстваща на насоките, няма подобрение на изразената и ограничаваща активността болка или ако тя се влоши.

В случай на силна болка в гърба, която продължава повече от дванадесет седмици, образът трябва да се извърши веднъж, ако няма психосоциални фактори за хронификация или ако има допълнителни индикации за други съответни заболявания.

Кои образи и кога: рентгенова снимка, миелография, КТ, ЯМР

Ядрено-магнитен резонанс е избраният метод за индексиране на изображения. Предимствата на този метод са контрастът на меките тъкани, който е далеч по-добър от всички други методи, липсата на радиационна експозиция и способността да се прави разлика между пресни и стари фрактури, което е особено важно в случай на остеопоротични фрактури (Фигура). Това, което MRI обикновено не може да осигури, са функционални записи в изправено положение, както се изисква от ортопедичните хирурзи, за да се демонстрира нестабилност. Това все още е област на конвенционалните рентгенови изображения. По този начин са възможни записи на функции без никакви проблеми.

КТ като единична процедура позволява отлично представяне на костните структури, междупрешленните дискове също могат да бъдат разпознати с голяма сигурност. В сравнение с магнитно-резонансната томография, методът има недостатъка на относително високо облъчване и следователно трябва да се използва само за противопоказания за ЯМР или за остра травма.

PRT: разумен или безсмислен "IGeL"?

Дисковите хернии сега се оперират рядко. Значителна пареза и нарушение на изпразването на пикочния мехур са задължителни показания. Болката, която причинява пролапсът, може да бъде много стресираща. Следователно терапията на болката играе решаваща роля, като дава възможност на пациентите да живеят и работят с половината от симптомите.

Перирадикуларната терапия (PRT) е процедура, при която лекарствена смес от местна упойка и кортизонов препарат се инжектира директно върху компресирания нервен корен под рентгенов или КТ контрол. Тъй като болката често се решава веднага след лечението, напрегнатите мускули могат да се успокоят и болката се подобрява при около 70% от пациентите до такава степен, че рядко се налагат допълнителни инжекции [4]. Инжектирането на лекарствената смес директно в нервния корен е много неудобно, дори ако се инжектира внимателно. Мускулите, които зависят от анестезираните нервни корени, често са леко парализирани след процедурата, така че пациентът е изложен на риск от падане, докато локалната анестезия отшуми. Следователно придружаващо лице трябва винаги да присъства на амбулаторни PRT, ако е възможно, и шофирането трябва да се избягва.

Страничните ефекти на PRT са редки, но са възможни. Хората с диабет могат да получат повишаване на нивата на кръвната захар, особено при многократни инжекции. Инфекциите, включително епидурални абсцеси, са редки, но се случват и дори са описани смъртни случаи при използване на замърсени контрастни вещества. Следователно инжекциите трябва да бъдат сведени до минимум.

Тъй като PRT е инвазивна процедура, консервативната терапия трябва да се предпочита винаги, когато е възможно поради посочените причини. В случай на много силна болка, това лечение в много случаи може да направи „чудо“ за пациента поради незабавния ефект. Същото се отнася и за фасетната блокада, при която малките гръбначни стави са инфилтрирани [5]. Може да се приеме фасетен синдром, ако симптомите се подобряват, когато се навеждате напред, няма ясни радикуларни симптоми и може да се докаже ограничена паравертебрална чувствителност върху малка гръбначна става.

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2015; 37 (15) страници 38-40