Рентгенова снимка, CT или MRI?

Хората падат или си удрят главите. Това е толкова обичайно, че в амбулаторната клиника или практика не трябва да има неясноти дали и как трябва да се предприемат диагностични мерки в случай на такова събитие. За съжаление ежедневието в германските клиники изглежда различно. Дори в по-голямата част от специализираните болнични отделения няма ясни разпоредби относно тежестта на симптомите и кога да не се диагностицират. Ако се разгледат всички пациенти с черепно-мозъчна травма (TBI), дори не е ясно кой тип диагностично изобразяване трябва да се използва за това. Тази статия има за цел да даде повече яснота тук.

травматично

Когато обсъждаме черепно-мозъчна травма с нашите студенти в лекцията, те последователно съобщават, че са се запознали с практиката по време на клинични стажове в спешни болнични отделения, че за лек TBI рентгенова снимка на прегледа на черепа в две равнини и рентгенова снимка на шийните прешлени се извършва в две равнини с запис на целта. Когато обсъждат въпроса за какво всъщност става въпрос за TBI, дори учениците осъзнават, че диагнозата TBI всъщност зависи от увреждането на мозъка, което естествено не може да бъде показано на конвенционален рентгенов лъч.

Рентгеновата снимка не е показана

От това следва, че приемането на конвенционален рентген при TBI е неоправдана индикация за използването на рентгенови лъчи в медицината. В допълнение, конвенционалната рентгенова снимка на черепа е много трудно за интерпретиране изображение, дори и за експерти, тъй като многобройни анатомични структури се припокриват и по този начин се пренебрегват около 30% от фрактурите.

Следователно чувствителността на диагнозата от този запис е ниска. Ако при рентгеновия преглед се установи фрактура, трябва да се проследи компютърна томография (КТ) на черепа, за да се изключи мозъчно увреждане. Ако пациентът има неврологични аномалии и на конвенционалната рентгенова снимка не се открие фрактура, трябва да се направи и КТ.

КТ също е необходима при деца

В изменението на рентгеновата наредба от 2003 г. използването на рентгенови лъчи при деца е ограничено чрез използване на метода, който прилага най-ниското рентгеново лъчение. При образната диагностика това е ултразвук и ядрено-магнитен резонанс (MRT). Това твърдение се потвърждава от факта, че последните публикации показват, че КТ изследванията при деца причиняват значително повече тумори. Като неврорадиолози и педиатри, ние приемаме тази инструкция много сериозно, тъй като обикновено използваме ултразвук и ЯМР при деца, например за изясняване на главоболие, за проверка за хидроцефалия, за демиелинизиращи заболявания и за тумори на ЦНС.

При SHT обаче тези методи имат граници. Дори малките епидурални хематоми трябва да бъдат безопасно изключени тук, което не винаги е възможно с ултразвук. Дори нетравматизирано дете на възраст под шест години не може да се подложи на ЯМР без седация. Успокояването обаче затруднява по-късното наблюдение на децата. Освен това ядрено-магнитен резонанс отнема значително повече от КТ изследването, макар и само поради подготовката на децата. Когато използва CT, спасителната служба може да влезе в CT помещението с носилката на линейката, детето може да бъде преместено незабавно и две до три минути по-късно, въз основа на информацията за изображението, може да се вземе решение за по-нататъшна терапия. Тази скорост е, например, мозъчно- и животоспасяваща в случай на отнемащ пространство епидурален хематом. Ето защо CT е избраният метод за образна диагностика за остра диагностика на TBI при деца с TBI.

Използвайте оценката за кома в Глазгоу като индикация

В крайна сметка въпросът за това как (трябва да бъде КТ) вече не трябва да се дава отговор при остра диагностика, а само въпросът за индикацията. За съжаление това не е толкова лесно. Тук има многобройни препоръки, но те не са толкова лесни за изпълнение на практика. Кой решава например дали става въпрос за инцидент с висока скорост? Това падане от височина 2 м ли е или само 1,50 м? Колата трябва ли да бъде 50 км/ч или 70 км/ч? Класификация, препоръчана от Rieger et al. публикувано в "Der Radiologe" през 2002г. Тази класификация се основава на GCS (Glascow Coma Score), който се използва последователно в спешната медицина. Въпреки че GCS има слабости по отношение на неврологичните симптоми, той винаги се събира от спешни лекари при спешни случаи и се използва в ежедневната клинична практика. Rieger et al. не препоръчвайте извършване на образни тестове, ако GCS е 15, с изключение на два колектива: пациенти на възраст над 65 години и пациенти на антикоагулантна терапия или на антитромбоцитни лекарства. Не се провеждат диагностични образи за пациенти с GCS от 14, които се подобряват до GCS от 15 в рамките на два часа.

CT на черепа е показан при всички пациенти с GCS от 13 и по-малко. Разбира се, тази класификация не може да се използва последователно (например, ако се усети фрактура или ако пациентът е бил в безсъзнание на мястото на инцидента дълго време), но това е относително просто ръководство, което може да се използва в ежедневната клинична практика и при вземане на остри решения.

Проблемът с времето

В допълнение към много лесни за диагностициране епи- и субдурални хематоми (Таблица 1), неврорадиолозите понякога имат проблеми с много скорошно контузионно кървене при остра диагноза. Обикновено, ако TBI е бил много скоро (пациентът е претърпял инцидент пред болницата) и CT се прави няколко минути след травмата.

Казано по-просто, прясната кръв на КТ е лека (свръхплътна), но много прясна кръв все още има плътността на мозъчната тъкан (изоденза) и следователно не може да бъде разпозната (особено на места, където се появяват ефекти на частичен обем, като фронтобазални). Ако КТ не диагностицира никакво кървене и пациентът показва невропсихологични или фокални неврологични симптоми, трябва да се извърши ЯМР изследване в по-нататъшния курс (в дните след).

Неврорадиолозите използват претеглени с Т2 * последователности от години. Напоследък обаче SWI последователностите (претеглени чувствителност изображения) се превърнаха в норма за този проблем, тъй като те са дори по-чувствителни от претеглените T2 * последователности. При SWI последователностите могат да бъдат открити и дифузни аксонални наранявания, чиято диагноза играе важна роля в процеса на рехабилитация. Тъй като обаче само около 30% от аксоналните срязващи наранявания имат хеморагичен компонент, SWI последователността трябва да се комбинира с дифузионно претеглената последователност (DWI), за да може да се диагностицират нехеморагични аксонални наранявания.

Показания за изображения на шийните прешлени

Кога трябва да се извършва образна диагностика на шийните прешлени при TBI? Това също е по-ясно от дълго време. През 2002 г. в „Неврохирургия“ е публикуван мета-анализ, който показва, че при съзнателни пациенти с изолиран TBI и без клинични оплаквания на шийния отдел на гръбначния стълб (цервикален гръбначен стълб) по време на образната диагностика не са регистрирани находки, изискващи лечение като фрактури или дислокация.

Ако пациентът има оплаквания от шийния отдел на гръбначния стълб, може да се направи конвенционално изображение в две равнини и изображение на таргет на денс. Те могат да се комбинират с ъглови снимки за по-голяма сигурност. Ако има спешно клинично подозрение за фрактура, трябва да се направи КТ на шийния отдел на гръбначния стълб от тила до BWK1 с коронарни и сагитални реконструкции. Ако пациентът има неврологичен дефицит, който може да бъде свързан с травма на шийния отдел на гръбначния стълб, MRI на шийните прешлени е показан дори в острата фаза.

Обобщение

Ако образната диагностика е показана в острата ситуация на черепно-мозъчна травма, трябва да се направи компютърна томография на черепа. Конвенционалните рентгенови лъчи на черепа са остарели и противопоказани. Магнитно-резонансната томография не е свързана с никакво рентгеново излагане, но отнема повече време и предлага малко допълнителна информация при остра диагностика. В по-нататъшния курс той има предимства в чувствителността на диагностиката на контузии на мозъка и дифузни аксонални наранявания.