Белодробен кръвоизлив - Енциклопедия на Altmeyers - Катедра по вътрешни болести

Автор: Д-р мед. С. Лия Шрьодер-Бергман

Последна актуализация на: 08.01.2019

Синоним (и)

определение

Белодробен кръвоизлив е изтичането на кръв от белодробните съдове в белодробната тъкан.

Поява/епидемиология

Годишната честота на белодробен кръвоизлив е около 0,1% от амбулаторните пациенти и около 0,2% от стационарните пациенти. Болестта е потенциално животозастрашаваща извънредна ситуация и има висока смъртност.

Среща се предимно при пациенти със средна възраст 62 години. Съотношението между половете е 2 към 1 (мъже към жени).

Сериозният белодробен кръвоизлив представлява само около 10% от случаите. При такава хемоптиза смъртността при консервативно лечение е между 50-100%. Смъртта обикновено настъпва от асфиксия много преди да настъпи хеморагичен шок.

Смъртността при масивно белодробно кървене е между 7,1% и 18,2% при хирургична терапия и се увеличава до 40%, ако операцията се извършва като спешна процедура.

По-леката хемоптиза се проявява при около 90% и се ограничава до 90%.

Интересно също

Вещества от различни класове активни вещества, които имат антинеопластичен ефект. В тесен смисъл.

Етиопатогенеза

Ангиографските и бронхоскопските проучвания показват, че приблизително 90% от белодробния кръвоизлив произхожда от бронхиалните артерии и около 5% се доставя от белодробни артерии или от не-бронхиални системни артерии.

В западните страни около 50% са криптогенни, а останалите 50% са причинени от заболявания с различен произход.

От белодробни заболявания условно:

възпалителни респираторни заболявания 25,8%, от които туберкулоза с 2,7% и аспергилоза с 1,1%
Белодробен карцином или белодробни метастази 17,4% (най-честата причина за хемоптиза при мъже пушачи> 45-годишна възраст)
Бронхиектазия 6.8%
Белодробен оток, митрална стеноза 4.2%
Васкулит (напр. Грануломатоза с полиангиит, синдром на Goodpasture, болест на Becet) приблизително 0,2% u. а.

от сърдечно-съдови заболявания условно:

Белодробна артериална емболия 2,6%
съдови малформации 0,2%
идиопатична белодробна хемосидероза 0,1% u. а.

от други причини условно:

ятрогенен (след десен сърдечен катетър, след белодробни биопсии, след ендоскопска белодробна операция, антикоагулационна терапия или лечение на тромболиза) 3,5%
Травма 0,7%
Чужди тела 0,1% u. а.

Извън западния свят хемоптизата и хемоптизата са най-честите причини за туберкулоза и бронхиектазии.

Клинична картина

Основният симптом на белодробния кръвоизлив е хемоптизата (100 ml кръв за 24 часа) със или без слуз. Други симптоми са типични:

яркочервена, пенеща се кръв се изпразва при отхрачване
Затруднено дишане до масивна диспнея (150-200 ml кръв може бързо да доведе до значително нарушение на газообмена)
гръдно усещане за топлина

Образност

Многоредова компютърна томография с контраст е по-добра от цифровата субтракционна ангиография за откриване на бронхиални и не бронхиални артерии. Причината за кървенето успява в 60% - 77% от случаите. В допълнение, кървенето може да бъде приписано на съответния клапан в 63% - 100% от случаите.

Многолинейната компютърна томография може да намали дозата на облъчване, времето за интервенция и количеството контрастно вещество в случай на последваща емболизация на бронхиалната артерия.

Препоръчително е да се извърши реконструкция в белия дроб и прозореца на меките тъкани (5 mm) и в тънкослойни реконструкции (1 mm) за локализиране на устната кухина на бронхиалните артерии.

С многобройните техники за последваща обработка (напр. Мултипланарни реконструкции (MPR), триизмерните (3D) обемни и повърхностни изображения („сенчести повърхностни дисплеи“ (SSD) или проекции с максимален интензитет [MIP]) са по-добра визуализация патологичните белодробни структури и по-добро планиране на терапевтични интервенции като бронхоскопия, емболизация на бронхиалната артерия или хирургическа намеса.

Недостатъкът се крие в облъчването на пациента и в невъзможността да се разпознаят ендобронхиалните новообразувания при наличие на кръвни натрупвания. За тази цел се използва бронхоскопия за допълване.

КТ ангиографията трябва да се извършва с проследяване на болус и инжектиране на контрастно вещество, използвайки техниката на задържане на дъха. Артефактите на пулсацията могат да бъдат сведени до минимум чрез използване на задействане на ЕКГ. При ретроспективни подходи това изисква относително висока доза от 8,2 - 31,8 mSv при възрастни. При бъдещо задействане стойностите между 2,1 - 9,2 mSv са достатъчни

диагноза

Внимателен оглед на областта на устата и гърлото, за да се изключи източник на кървене в горната част на стомашно-чревния тракт
Лабораторни стойности (кръвна картина, бърза стойност или INR стойност, PTT, тромбоцити, кръвни газове и определяне на кръвната група)
ако има съмнение, лабораторна автоимунна диагностика
Рентгенова снимка на гръдния кош в 2 равнини (достатъчна за лека хемоптиза и ясна анамнеза)
Многоредова компютърна томография с контраст и CT ангиография. Както споменава Yoon W (виж по-долу), сега се препоръчва да се направи КТ преди бронхоскопия: „В момента много изследователи предполагат, че CT трябва да се извършва преди бронхоскопия при всички случаи на масивна хемоптиза.“ (Yoon W et al (2002) Bronchial и небронхиална системна артериална емболизация за животозастрашаваща хемоптиза: изчерпателен преглед RadioGraphics 22. (RSNA) Радиологично общество на Северна Америка 1395-14099

The Бронхоскопия се извършва както за диагностична, така и за терапевтична употреба.

Можете да използвате гъвкава или твърда технология. Чувствителността на това изследване за локализиране на източник на кървене, който се намира в бронхоскопично видимата област или в периферията й е 73% - 93%. Изясняването на причината за хемоптизата е възможно само в 2,5% - 8% от случаите.

Въпреки това, бронхоскопично видимите източници на кървене в централните дихателни пътища могат не само да бъдат разпознати, но и незабавно лекувани локално.

Ако източниците на кървене са в периферията, бронхоскопията може да се използва за ограничаване на кървенето (белодробен сегмент, лобове или лобове) за всякакви следващи терапевтични мерки (като емболизация на бронхиалната артерия или операция), а също и за отстраняване на материал за микробиологично, се извършва хистологична или цитологична диагностика.

Диференциална диагноза

Кървене от устата и гърлото
Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (тук симптомите включват: хематинизирана кръв, киселинно рН, остатъци от храна, гадене, коремна болка)

Терапия като цяло

Понастоящем няма насоки или мета-анализи за белодробен кръвоизлив. Според литературата се препоръчва следната процедура:

Най-важната първа мярка е прилагането на кислород, за да се осигури адекватна оксигенация на белите дробове
Позиционирайте пациента на болната страна (ако това може да се определи незабавно)
Измерване и контрол на жизнените параметри
Ако е необходимо, незабавна интубация с тръба с голям лумен (позволява бързо отстраняване на кръвта от дихателните пътища) или с двойна тръба
или внимателна седация (желанието за кашлица не трябва да се потиска)
Замяна на обема
Осигуряване на кръв
ако е необходимо, консултация по гръдна хирургия

в леко кървене:

Лечението на основните заболявания (напр. Инфекции) често е достатъчно
Оптимизиране на състоянието на коагулация напр. Б. чрез антифибринолизна терапия с транексамова киселина (първоначално 10 - 20 mg/kg телесно тегло; след това 1 - 2 mg/kg телесно тегло/h)

в Кървене от централните дихателни пътища:

Донесете източници на кървене, до които може да се достигне бронхоскопично чрез интервенционни мерки за спиране на кървенето (например лазерна коагулация, локално приложение на адреналин, ако е необходимо с помощта на бронхиален блокер, запушване на засегнатия клапан и др.)

в Кървене от периферията на белите дробове:

В случай на кървене от периферията на белите дробове, терапията от първа линия е емболизация на бронхиалната артерия. Това означава, че кървенето може да се контролира в 75-98% от случаите. Ако е неуспешно, се посочва оперативна мярка.
Защита на здравата половина на белия дроб от аспирация чрез двойна тръба

Вътрешна терапия

Основната цел на терапевтичната бронхоскопия е да се поддържа достатъчен обмен на газ. Твърдата бронхоскопия се оказа най-ефективна тук, тъй като инструментите с голям лумен позволяват бързото отстраняване на кръвта от дихателните пътища. Ако има кръвни съсиреци, те могат да бъдат замразени с помощта на криопроба и след това да бъдат извлечени.

В a персистиращо периферно кървене най-важната цел е да се изолира засегнатата област, за да се предотврати навлизането на кръв в съседните дихателни пътища. Това става чрез оклузия, при които засегнатата част на белия дроб се затваря с тампонади или балонни катетри.

Като тампонада са подходящи стерилни тампони с рентгенови контрастни ленти, които се вкарват в бронхиалната система с форцепс, докато кървенето спре.

За запушването с помощта на балонен катетър са разработени специални модели, които могат да бъдат вкарани чрез гъвкавия бронхоскоп и допълнително дават възможност за прилагане на терапевтични течности през лумен, разположен дистално от балона. Бронхоскопът се отстранява чрез винтов клапан. Препоръчва се отстраняване както на тампонадата, така и на балонния катетър най-късно след 72 часа, тъй като в противен случай рискът от пост-оклузивни инфекции се увеличава значително.

В a постоянно кървене от централните дихателни пътища най-важната цел е да се спре кървенето чрез бронхоскопски интервенционни мерки.

Тези мерки включват лазерна коагулация и аргонова плазмена коагулация.

Видимите съдови структури могат да бъдат лекувани с точна точност с лазер, докато аргоновата плазмена коагулация позволява лечение на източници на кървене, които не са ортоградни към посоката на катетъра за приложение.

Минимално инвазивна ендоваскуларна терапия

Избраният метод в случаите на масивно и рецидивиращо белодробно кървене е минимално инвазивна, ендоваскуларна емболизация на бронхиалната артерия (BAE). Този метод на лечение трябва да се извърши непосредствено след контрастната усилена многолинейна компютърна томография и бронхоскопията. BAE намалява системното артериално перфузионно налягане в бронхиалните артерии на засегнатата област и по този начин също спира кървенето.

В случай на злокачествен генезис дори на умерено кървене, индикацията за емболизация на бронхиалната артерия трябва да се дава щедро, тъй като хемоптизата на злокачествения генезис има значително по-висока смъртност от 21% от доброкачествената хемоптиза (5%).

Неврологичното изследване, което често се провежда преди началото на БАФ, и наблюдението на двигателните и сензорните функции на долните крайници, докато се извършва емболизация на бронхиалната артерия, все още са спорни. Едно предимство обаче със сигурност е, че чрез проследяване на соматосензитивните предизвикани потенциали (SSEP), гръбначните усложнения (като исхемия) могат да бъдат открити на ранен етап.

При извършване на емболизация на бронхиалната артерия трябва да се има предвид, че пациентите с хронично белодробно заболяване често трудно понасят легнало положение. U. процедурата за изкашляне на кръв трябва да се прекъсва няколко пъти. В случай на масивна хемоптиза, ако е необходимо, съответният бронх трябва да бъде запушен преди действителната BAE, като се препоръчва и предварителна интубация на пациента.

На първо място, разклоненията на бронхиалната артерия се търсят ангиографски и селективно се показват по време на процедурата. При хронични възпалителни белодробни заболявания, а също и при пациенти с муковисцидоза, диаметърът на тези артерии може да бъде увеличен до няколко милиметра.

Активно кървене обаче може да бъде открито само в 3,6-10,8% от случаите.

Артериите често са източник на хемоптиза

Разширяване на артериалния диаметър до> 2 mm
Аневризми
силно изкривени бронхиални артерии
Шунтове
хиперваскуларизирани области на белодробния паренхим или
Екстравазация на контрастен агент

След като патологично променената бронхиална артерия бъде идентифицирана и е изключено нейните клонове да снабдяват гръбначния канал (доставка на предна гръбначна артерия!) И след допълнителна оценка на риска от възможна системна емболия при бронхиални артериално-белодробни или белодробни артериални шунтове, трябва да се осъществи действителната емболизация. Това се извършва с микрочастици, емболизационни намотки, течни емболизати и др.

Ако хемоптизата продължава, трябва да се търсят отклонени бронхиални артерии (напр. От вътрешната млечна артерия) и да се изключат трансплевралните обезпечения като източник на кървене.

Ако не може да бъде открита причина за персистирането на хемоптизата, диагноза на пътя на белодробния артериален поток за изключване на белодробни артериални аневризми (напр. Аневризма на Расмусен) или търсенето на белодробни артериовенозни малформации (идва при около 5% - 10,5 % от случаите преди), за да ги изключите с емболизационни балони или спирали.

Странични ефекти на емболизация:

често преходна болка в гърдите
Дисфагия
Трансверзалният миелит (това може да е резултат от случайна емболизация на гръбначните артерии) се среща в приблизително 1,4% - 6,5% от случаите

Контролът на кървенето може да бъде постигнат с около 75% - 98% от емболизацията на бронхиалната артерия.

Оперативна терапия

Хирургичната терапия е била единствената възможна форма на лечение до 80-те години. Това беше свързано с висока смъртност. В извънредната ситуация това беше между 37% - 42%, а при продължаване през интервала все още беше 7% -18%.

В днешно време смъртността при първични резекции все още е между 4% - 19%.

Следователно, Трансартериална емболизация на бронхиалната артерия като най-безопасният и ефективен метод на лечение доказано при масивно или рецидивиращо белодробно кървене.

Хирургичната терапия сега се ограничава до кървене

туберкулозни каверни
некротизиращо туморно заболяване
устойчиви на терапия аспергиломи
травматични или ятрогенни белодробни наранявания
след неуспешна емболизация на бронхиалната артерия

Тъй като смъртността е значително по-висока при спешни операции, се препоръчва планова операция с предварително подробно планиране по отношение на причината за кървенето и необходимата степен на резекция.

Хирургичното лечение обаче има своите граници при обширни карциноми с инфилтрация на околната тъкан, особено на сърцето, медиастинума, големите съдове, трахеята и др., И при пациенти с напреднала белодробна фиброза, белодробен емфизем и тежки съпътстващи заболявания.

Курс/прогноза

След емболизация на бронхиалната артерия, 1% до 27% от пациентите изпитват рецидиви през първия месец след операцията.

През първите 4 години процентът на рецидиви се увеличава до 10% до 55%.

Доказано е, че ако кървенето е доброкачествено, степента на рецидив е значително по-ниска, отколкото ако кървенето е злокачествено. Преживяемостта на пациенти без рецидив с доброкачествени причини е 94% след една година, 87% след 5 години и 87% след 10 години. .

В случай на основните злокачествени заболявания, степента на преживяемост на пациентите без рецидив е само 34% след една година.

Високата честота на рецидиви със сигурност се обяснява, от една страна, с факта, че терапевтичният подход към емболизацията на бронхиалната артерия е само симптоматичен, тъй като досега липсваше съответна причинно-следствена терапия. От друга страна, обаче, тъй като основното заболяване на белите дробове прогресира и по този начин съществува риск от подновена хемоптиза.

При пациенти с a Аспергилома има особено висока честота на рецидиви и смъртност. Рискът от рецидивиращо кървене е между 30% и 100%, а смъртността след емболизация на бронхиалната артерия е около 50% през първия месец. В допълнение към множество емболизации на бронхиалните артерии, за тази клинична картина трябва да се извърши агресивна инфекциозно-хирургична рехабилитация.

Хирургичната резекция е лечебна процедура чрез отстраняване на източника на кървене.Дългосрочните резултати по отношение на рецидив са съответно добри при 2,2% - 3,4%. Трябва обаче да се вземе предвид високата смъртност при този метод.