Сърдечна недостатъчност: Новите насоки

1 Сърдечна недостатъчност: Новите насоки Карден Чьопе Кардиология, Campus Virchow Klinikum Berlin 1

2 Подходяща за етапа основна терапия 2012 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV АСЕ инхибитори (AT1 блокери) Бета-блокери Алдостеронов антагонизъм Ивабрадин Дигиталис Диуретици Дефи/CRT 4

3 Намаляване на относителния риск от смъртност спрямо плацебо Продължаваща висока смъртност при сърдечна недостатъчност ACEI * β-блокер * MRA * ARB * Iva 16% (4,5% ARR; средно проследяване от 41,4 месеца) SOLVD-T 1,2 34% ( 5,5% ARR; средно проследяване от 1,3 години) CIBIS-II 3 30% (11,0% ARR; средно проследяване от 24 месеца) РЕАЛИ 4 17% (3,0% ARR; средно проследяване от 33,7 месеца) CHARM - Алтернатива 5 19% смяна Въпреки това остава значителна смъртност:

50% от пациентите умират в рамките на 5 години от поставянето на диагнозата McMurray et al. Eur Heart J 2012; 33:; 2. SOLVD следователи. N Engl J Med 1991; 325:; 3. Изследователи на CIBIS-II. Lancet 1999; 353: 9 13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999; 341: 709-17; 50; 5. Granger и сътр. Lancet 2003; 362: 7726; 6. Go et al. Тираж 2014; 129: e28-e292; 7. Yancy и сътр. Тираж 2013; 128: e; 8. Леви и сътр. N Engl J Med 2002; 347:

4 Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016 (достъпно онлайн) 6

5 Препоръки за сърдечно изобразяване при пациенти със съмнение или установена сърдечна недостатъчност HFrEF HFmrEF HfpEF 7

6 Определение за сърдечна недостатъчност със запазен (HFpEF), среден (HFmrEF) и намалена фракция на изтласкване (HFrEF) 8

7 Препоръки за лечение на пациенти с СН със запазена фракция на изтласкване и сърдечна недостатъчност със средночестотна фракция на изтласкване 9

8 Препоръки за диагностични тестове при пациенти със сърдечна недостатъчност капацитет на желязо 10

9 II a - индикация за дефицит на желязо CONFIRM-HF ефект на iv приложение на желязо Ponikowski et al EHF

10 Грегъри Луис, представен на научните сесии на AHA

11 Грегъри Луис, представен на научните сесии на AHA

12 Препоръки за предотвратяване или забавяне на развитието на явна сърдечна недостатъчност или предотвратяване на смърт преди появата на симптомите 1. Метформин 2. Метформин плюс емпаглифлозин целят Hba1c при DM и СН> 7% 16

13 инхибитори на SGLT-2 - Бъбречната реабсорбция на глюкоза е блокирана Глюкоза Почти цялата филтрирана глюкоза се ре-абсорбира в проксималния тубул от ко-транспортерите на натриевата глюкоза SGLT-2 и SGLT-1. 2 за около 90% в сегмента S1 + S2, приблизително 180 g глюкоза на ден и SGLT-1 за около 10% в сегмента S3, SGLT-2

10% Lee YJ, Han HJ. Бъбреци Int Suppl

14 Сърдечно-съдова смърт 3.7% срещу 5.9% 38% относително намаляване на риска EMPA-REG, NEJM

15 Хоспитализация за сърдечна недостатъчност 2,7% срещу 4,1% 35% относително намаляване на риска EMPA-REG, NEJM

17 Медикаментозна терапия за HFrEF 21

18 Медикаментозна терапия за HFrEF 22

19 Нелинейна връзка между сърдечната честота в покой и появата на сърдечна недостатъчност Мета-анализ: сърдечната честота в покой като рисков фактор за възникване на сърдечна недостатъчност; n = (1,181 х честота на сърдечна недостатъчност) Kahn et al., J Am Heart Assoc. 2015; 4: e001364

20 Терапевтичен алгоритъм за пациент със симптоматична СН с намалена фракция на изтласкване. (продължение .)

21 Ruschitzka HFA 2016 мод. Cleland EHJ 2013 Правенията и недостатъците на CRT НЕ Да

22 Терапевтичен алгоритъм за пациент със симптоматична СН с намалена фракция на изтласкване. (продължение .)

24 Терапевтичен алгоритъм за пациент със симптоматична СН с намалена фракция на изтласкване. 32 Yancy et al JACC 2016

25 LCZ696 засилва полезните ефекти на системата NP и в същото време инхибира неблагоприятните ефекти на RAAS LCZ696 сакубитрил (пролекарство) ANP BNP CNP ANP ANP BNP BNP CNP CNP NEP инхибитор (активен метаболит [LBQ657]) Valsartan NPR-A NPR-B NPR-C Neprilysin AT 1 рецептор GTP cgmp cgmp GTP ендоцитоза инактивиране на сигнала за рециклиране на NP рецептор каскадна вазодилатация сърдечна фиброза/хипертрофия натриуреза/диуреза вазоконстрикция сърдечна фиброза/хипертрофия натрий/задържане на вода Levin et al. N Engl J Med 1998; Gardner et al. Хипертония 2007; Суроватка жена. J Clin Invest 2003; Nishikimi et al. Кардиоваск res; Guo et al. Cell Res 2001; от Lueder et al. Circ Heart Fail 2013;

26 Кумулативна вероятност Първична крайна точка: Свързана с CV смърт или първа хоспитализация поради Сърдечна недостатъчност 1,0 0,6 0,4 еналаприл сакубитрил/валсартан (LCZ696) съотношение на риск = 0,80 [95% CI: 0,73-0,87) p 27 37 удължаване на живота: години Claggett et al., NEJM 2015; 373: 2289

28 Кумулативна вероятност за начин на смърт Внезапна сърдечна смърт 0,10 0,08 Еналаприл сакубитрил/валсартан (LCZ696) 0,06 0,04 0,02 0 Съотношение на опасност = 0,80 (95% ДИ: 0,68 0,94) p = 0, дни от рандомизацията No. в риск Sacubitril/Vals Enalapril Desai et al. Eur Heart J 2015; 36 (30): 1990-7; Данни в досието. Протокол за клинично проучване CLCZ696B2314

29 VT и CHF Лечение с бета-блокер, MRA и сакубитрил/валсартан намалява риска от внезапна смърт и се препоръчва при пациенти с HFrEF и камерни аритмии (както при други пациенти).

30 Резюме Прогнозата за CHF е много лоша. Стандартна терапия: ACE-I/ARB, BB, MRA, IVA и устройства; Прогнозата все още е лоша. DM, HTN II 132/70 пулс, bpm 66 E/E 15 креатинин, mol/l 98 K, meq/l 4,2 NT-proBNP, pg/ml Текущо лекарство 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg LCZ 696? BNP = B-тип натриуретичен пептид; DM = захарен диабет; HTN = хипертония; JVP = югуларно венозно налягане; LVEF = фракция на изтласкване на лявата камера; NYHA = Нюйоркска сърдечна асоциация; NTproBNP = N-краен про-b-тип натриуретичен пептид

32% от пациентите PARADIGM-HF: 70% NYHA II 70% от пациентите са били по NYHA клас II по-високи, отколкото при SOLVD-T (57%), вероятно поради по-широкото използване на лекарства/устройства, модифициращи заболяването преди записване в PARADIGM-HF NYHA клас II NYHA клас III SOLVD-T N = 2569 CHARM-Добавен N = 2548 HEAAL N = 3834 RAFT N = 1798 SHIFT N = 6505 EMPHASIS-HF N = 2737 PARADIGM-HF N = 8442 McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2014 г.

33 Активиране на сърдечната RAAS по време на CHF Ang II Оцветяване Нормално ICM DCM Сърдечна Ang II секреция (pg/min/g) 79 пациенти * * * I II III IV NHYA DCM ICM Normal 56 Serneri et al., Circ Res 88:, 2001

34 Сърдечна/бъбречна функция Сърдечната недостатъчност не е стабилна! стабилна фаза NYHA II нестабилна фаза AHF стабилна фаза NYHA II Хоспитализация поради WHF Сърдечно/бъбречно време 1. Alla et al. Сърдечна недостатъчност Rev 2007; 12:91 PM; 2. Cleland et al. Eur Heart J 2003; 24:; 3. Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005; 96: 11G 17G

35 Бета-блокери при пациенти със стабилна хронична сърдечна недостатъчност: CIBIS-II-Проучване (1999) CIBIS-II Изследователи и комитети. Lancet 1999; 353 (9146): 9-13.

36 Ефект от леченията при стабилна сърдечна недостатъчност Valsartan Cohn et al. N Engl J Med 2001; 345 (23): Defi Sport 63% NYHA II Stable HF 37 Случай 1 NYHA II-Пациент Параметър Стойност Пол Жена, години 55 Етиология Исхемична кардиомиопатия LVEF,% 35 Съпътстващи заболявания Клас NYHA Кръвно налягане, mmhg DM, HTN II 132/70 Сърдечна честота, bpm 66 U/E креатинин, mol/l `15 98 K, meq/l 4.2 NT-proBNP, pg/ml Текущо лекарство 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg Бихте ли помислете за предписване на LCZ 696 на този пациент? BNP = B-тип натриуретичен пептид; DM = захарен диабет; HTN = хипертония; JVP = югуларно венозно налягане; LVEF = фракция на изтласкване на лявата камера; NYHA = Нюйоркска сърдечна асоциация; NTproBNP = N-краен про-b-тип натриуретичен пептид

38 Риск от първичен изход NT-proBNP влияе върху честотата на последващи събития NT-proBNP 1000 HR = 0,41 (0,29,0,58) p 39 NT-proBNP Стойности при пациенти, лекувани със сакубитрил/валсартан срещу еналаприл до първите 8 месеца медиана N-терминал pro B тип натриуретичен пептид (NT-proBNP) Michael R. Zile et al JACC 2016

40 Случай 1 NYHA II параметър на пациента Пол Стойност Жена Възраст, години 55 Етиология Исхемична кардиомиопатия LVEF,% 35 Съпътстващи заболявания Клас NYHA Кръвно налягане, mmhg DM, HTN II 132/70 Сърдечна честота, bpm 66 E/E 15 Креатинин, mol/l 98 K, meq/l 4.2 NT-proBNP, pg/ml Текущо лекарство 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg Бихте ли помислили да предпишете LCZ 696 на този пациент? Параметър Кръвно налягане, mmhg Стойност 133/65 сърдечна честота, bpm 65 NYHA клас E/E креатинин, mol/l II K, meq/l 4.8 NT-proBNP, pg/ml Текущо лекарство 836 LCZ 2x200mg BNP = B-тип натриуретичен пептид; DM = захарен диабет; HTN = хипертония; JVP = югуларно венозно налягане; LVEF = фракция на изтласкване на лявата камера; NYHA = Нюйоркска сърдечна асоциация; NTproBNP = N-краен про-b-тип натриуретичен пептид

41 Подходяща за етапа базова терапия 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV диуретици АСЕ инхибитори (AT1 блокери) бета-блокери Симптом. Специфична терапия Терапия Основа Терапия Алдостеронов антагонизъм * * EF 42 ЧЕРВЕНИ ФЛАГИ на нестабилна сърдечна недостатъчност Клинични параметри Серумни биомаркери Хемодинамични параметри Психосоциални фактори

43 ЧЕРВЕНИ ФЛАГИ на нестабилна сърдечна недостатъчност Съпътстващи заболявания: DM, бял дроб, желязо, съ-медик. Клинични параметри Оток, 6MWT MI/TRI, Vofli Serum Biomarker Хемодинамични параметри Бъбречни стойности/Na BNP, Троп Психосоциални фактори Пулс Белодробен звук Депресия

44 Подходяща за етапа базова терапия 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV диуретици АСЕ инхибитори (AT1 блокери) бета блокери алдостеронов антагонизъм * Симптом. Специфична терапия Терапия * EF 150 ms EF 70bpm Разширена терапия за оплаквания 68 (дигиталис)