Кожните лезии са само един аспект

От Ulrike Viegener/Възможностите за терапия на псориазис са се разширили значително през последните години. Въпреки това напредъкът все още не е пристигнал в ежедневното лечение.

Германският термин "псориазис" не характеризира адекватно клиничната картина на псориазис. Сребристо-белите, силно лющещи се кожни лезии са най-очевидната характеристика на това заболяване, но става все по-ясно, че псориазисът е сложно системно заболяване (прочетете също Psoriaris: Лезии на специални места).

"width =" 250 "height =" 201 "/>

Пероралната фотохимиотерапия е една от терапевтичните възможности за псориазис. Тъй като увеличава риска от рак на кожата, на такива пациенти се дава UV пропуск.

При 20 до 30 процента от всички пациенти с псориазис са засегнати ставите, особено ръцете и краката и гръбначният стълб. Германското дерматологично общество (DDG) и Федералната асоциация на германските дерматолози (BVDD) формулират ранната диагностика и лечение на този псориатичен артрит като важна цел за грижа. Това трябва да се разграничи от ревматоидния артрит, който, подобно на възпалително заболяване на червата, е често съпътстващо заболяване на псориазис.

Друг аспект е значително повишеният сърдечно-съдов риск. По-новите проучвания постоянно показват повишена честота на инфаркти и инсулти. Сърдечно-съдови рискови фактори като затлъстяване, хипертония и диабет са по-чести при пациенти с псориазис. Според съответно проучване метаболитният синдром се появява шест пъти по-често, отколкото при неболезнените контролни лица. Освен това самият псориазис изглежда е независим сърдечно-съдов рисков фактор.

Тегло на рисков фактор

Съществува специална връзка между затлъстяването и псориазиса. Почти половината от всички пациенти с тежък псориазис имат индекс на телесна маса над 30 kg/m 2. Затлъстелите хора са по-склонни да развият псориазис, отколкото хората с нормално тегло, и обратно, отслабването може значително да подобри кожните симптоми.

Връзката между всички тези патологични явления - псориазис, затлъстяване, артрит, артериосклероза - е възпалението. Т-клетките, които освобождават пратеници на вещества с провъзпалителни свойства като TNF-α и интерлевкините IL-17 и IL-22, играят централна роля в патогенезата на псориазиса. Но кератиноцитите и дендритните клетки като компоненти на вродената имунна система също участват в автоимунния процес. Различни генни варианти, които освен всичко друго влияят на рецепторите за TNF-α и IL-23, са свързани със заболяването.

Обикновено умерените до тежки прояви на псориазис се лекуват със системни терапевтични средства като естери на фумарова киселина, метотрексат, циклоспорин А и ацитретин, които се използват главно в комбинация с PUVA лечение (UV-A лъчение след прилагане на лек сенсибилизатор).

Първите биологични препарати са въведени преди около десет години. Тези протеини с генно инженерство се намесват, за да коригират патогенезата чрез прихващане на възпалителни медиатори или блокиране на техните рецептори. Първите патенти за биологични продукти вече са изтекли и биоподобните продукти последователно излизат на пазара.

В момента по-голямата част от скъпите биологични препарати са одобрени като терапия от втора линия за пациенти с псориазис, които не реагират задоволително на конвенционалните системни терапевтични средства. Степента, до която биологичните или биоподобните вещества ще се утвърдят в бъдеще като терапия от първа линия или в случай на по-леко прогресиране на заболяването зависи до голяма степен от развитието на разходите за терапия след издаването на патента.

Както кожните лезии, така и ставните оплаквания могат да бъдат ефективно лекувани с биологични препарати, поради което повечето препарати са одобрени и за двете индикации. Профилът на благоприятния ефект се допълва от доказано благоприятното влияние върху сърдечно-съдовия риск. Намаляването на риска, особено при TNF-α блокерите, е по-силно изразено, отколкото при конвенционалните системни терапевтични средства. Едно от обясненията може да бъде, че биологичните препарати влияят пряко върху възпалителния компонент на атеросклерозата.

Огромни страдания

TNF-α антагонистите включват моноклонални антитела като инфликсимаб и адалимумаб и разтворимия TNF-α рецептор етанерцепт. Моноклоналното антитяло устекинумаб не е насочено срещу TNF-α, а срещу интерлевкин-12 и интерлевкин-23. Досега само една активна съставка от групата на биологичните препарати е одобрена за терапия от първа линия: секукинумаб, който неутрализира патогенетично значимия възпалителен медиатор интерлевкин-17А.

Повечето биопрепарати се инжектират подкожно, като инжекциите на всеки няколко седмици след началната фаза са достатъчни. Инхибиторът PDE4 апремиласт се предлага като орална алтернатива от 2015 г.

Дори през първите няколко седмици симптомите могат да се подобрят значително с биологични препарати, но окончателна оценка трябва да се направи едва след четири месеца. За обективизиране на успеха на терапията се използва PASI (индекс на тежест на псориазиса), който трябва да бъде намален с поне 75 процента при ефективна терапия. Освен това винаги трябва да се взема предвид нивото на страдание на пациента, което не е задължително да корелира с обективната констатация. Големи проучвания показват, че пациентите с псориазис се чувстват психологически увредени като тези със сърдечни заболявания, злокачествени заболявания или диабет. А проучването на засегнатите разкри нещо друго: около половината от всички пациенти с псориазис не са доволни от резултатите от лечението с класически системни терапевтични средства.

Индукция или дългосрочно?

Понастоящем използването на биологични препарати е ограничено от аспекта на разходите. Насоките за S3 от 2011 г., които в момента се преразглеждат, препоръчват биологичните препарати като индукционна терапия за умерен до тежък псориазис. Това означава, че лечението трябва да се прекрати, след като симптомите са постигнати или стабилизирани на приемливо ниво и да се даде отново, ако е необходимо.

"width =" 190 "height =" 225 "/>

Псориазисът се характеризира с лъскави, сребристо-бели люспи, които се образуват на остро дефинирани, силно перфузирани и възпалени участъци от кожата.

Снимка: Shutterstock/Lipowski Milan

По този въпрос обаче се очертава промяна. Все повече се чуват гласове, призоваващи за продължително дългосрочно лечение с биологични препарати. Логично е постоянно да се контролира нелечимата болест. Не на последно място, това се отнася и за необратими увреждания на ставите и сърдечно-съдови усложнения. Съществува и рискът биологичните лекарства да не действат след прекъсване на терапията. Биологичните препарати също изглеждат подходящи за дългосрочна терапия по отношение на поносимостта. В сравнение с конвенционалните системни терапевтични средства, те имат предимството, че няма токсични за органите странични ефекти, от които да се страхувате.

Германският регистър за псориазис PsoBest, който се управлява от CVderm (Център за компетентност за изследвания в областта на здравните услуги в дерматологията), DDG и BVDD в тясно сътрудничество с фармацевтични компании, предоставя важни данни за дългосрочното съотношение риск-полза на биологичните препарати. Този регистър събира дългосрочни данни от пациенти с псориазис, които се лекуват с класическа системна терапия или биологични препарати.

Системно вместо актуално

Все още не е казана последната дума за това кои пациенти трябва да бъдат лекувани с биологични препарати за колко време. Изглежда обаче, че в момента има далеч по-належащи проблеми: проучванията за качеството на грижите разкриха големи отклонения от препоръките на насоките. Много пациенти с изразен псориазис изобщо не получават системна терапия, а се лекуват само локално. И ако се използва системна дългосрочна терапия, преди всичко се предписват глюкокортикоиди. Това е резултат от широкомащабно дългосрочно проучване (PsoCare), основано на задължителни данни за здравно осигуряване. Според това системните глюкокортикоиди се предписват като дългосрочно лекарство за псориазис по-често, отколкото всички конвенционални системни терапевтични и биологични лекарства, взети заедно. /

За преглед на фармацията.