Консумацията не губи ужаса си

туберкулоза

от Кристина Хоман, Берлин

Понастоящем туберкулозата е най-често срещаното убиващо инфекциозно заболяване при юноши и възрастни в световен мащаб. И това е убиец номер едно на заразените с ХИВ. Особено в бедните страни, туберкулозата и имунната болест СПИН ще се засилят взаимно в бъдеще.

Що се отнася до консумацията, мнозина имат пред очите си образа на „романтичната болест“, която влюбените в миналото като дамата на камелиите на Александър Дюма се поглъщаха с огън. Но туберкулозата все още е горчива реалност за много хора днес: девет милиона души по света развиват хронична инфекция всяка година, над два милиона умират, от които 400 000 са деца, според Световната здравна организация (СЗО).

Цифрите достигнаха печален връх през 2000 г., въпреки факта, че високоефективните лекарства се предлагаха от десетилетия. Така наречените развиващи се страни, в които се срещат около 95 процента от болестите и 98 процента от смъртните случаи, са особено засегнати. Бедността, войните, масовата миграция, намаляващото качество на медицинското обслужване и най-вече прогресиращата епидемия от ХИВ причиняват туберкулозата да се развихри тук. Туберкулозата е сериозен проблем, особено в африканските страни на юг от Сахара, в Югоизточна Азия, в части от Латинска Америка и все повече и в бившия Съветски съюз (вж. Също PZ 05/02).

Като цяло експертите се опасяват, че случаите на туберкулоза ще нараснат с около 3% в целия свят през следващите няколко години. За разлика от това, броят на заболяванията в Германия непрекъснато намалява. Докато през 1950 г. са се случили около 123 000 случая, през 2000 г. са регистрирани само 9064 заболявания. За 2001 г. институтът „Робърт Кох” предполага само около 8 000 случая на туберкулоза.

Зародишът

Туберкулозата, известна още като консумация, е хронична инфекция с Mycobacterium tuberculosis или близкородните видове Mycobacterium bovis и africanum. Патогените са тънки, пръчковидни, устойчиви на киселини и неподвижни бактерии, които като задължителни аероби растат най-добре при високи концентрации на кислород, като тези, открити в белите дробове и бъбречната кора. Патогенът на проказата Mycobacterium leprae принадлежи към същия род като туберкулозната бактерия, но за разлика от туберкулозната бактерия, той може да се отглежда в хранителни среди.

Тъй като Mycobacterium bovis може да причини болестта както при хора, така и при говеда, язовци и други диви животни, преди това е била възможна инфекция от сурово мляко. Патогените обаче се предават главно чрез капчици, които пациентите с отворена туберкулоза отделят, когато кихат, кашлят и говорят. Отворената туберкулоза означава, че фокусът на заболяването е свързан с дихателните пътища. Тесните жилища насърчават инфекцията, тъй като хората са по-изложени на патогените.

Първи контакт

В повечето случаи бактериите попадат в белите дробове чрез капчици, където се поглъщат от алвеоларни макрофаги. В тях те се размножават, в крайна сметка убиват имунните клетки и се разпространяват в близост. В следващия курс има надпревара между размножаващите се бактерии и активирането на специфичната защита. В продължение на около шест седмици в белите дробове се образува малко възлесто възпаление, известно като първичен комплекс. Понякога могат да възникнат и локални огнища с по-големи дефекти на тъканите.

Патогените рядко се разпространяват в кръвта. В над 90 процента от случаите расата е в полза на гостоприемника, първичните комплекси или локалните огнища лекуват, белези и калцифицират. Първичната инфекция обикновено е без симптоми; рядко се появяват треска и суха кашлица.

При заразени хора, които не развиват ефективен медииран от клетките имунен отговор, като малки деца, имуносупресирани и възрастни хора, първичната инфекция се превръща в прогресивна първична туберкулоза. Това заболяване, което се характеризира с хронична кашлица с храчки (повече от три седмици), нощно изпотяване, загуба на апетит, загуба на тегло и треска, се среща при около 5% от тези, които са заразени за първи път. В следващите 5 процента първичната туберкулоза се превръща в действителната туберкулоза на органите след години или десетилетия. Тъй като имунната система не унищожава всички бактерии, някои "спящи", бавно метаболизиращи се организми продължават да съществуват в капсулираните лезии в белите дробове или в други органи. Ако имунната система е отслабена, тези излекувани огнища на инфекция могат да се разпаднат отново години по-късно и по този начин да причинят локална туберкулоза.

Ако патогените се свържат със системата на кръвоносните съдове, те също могат да атакуват органи, различни от белите дробове, или да причинят генерализирана туберкулоза. Такова реактивиране се случва например в случай на недохранване, стрес, алкохолизъм, консумация на наркотици, някои заболявания като ХИВ инфекция, захарен диабет или в напреднала възраст при имуносупресивна терапия.

При по-голямата част от пациентите (80 процента) туберкулозата на органи засяга белите дробове. В извънбелодробната форма могат да бъдат увредени почти всички други органи, особено лимфните възли, костите, ставите, пикочно-половата система и бъбреците. Скелетната туберкулоза засяга предимно големите, носещи тежести кости като гръбначния стълб, бедрата и коленете. Увреждането на гръбначните тела може да доведе до тежки деформации. Други сериозни прояви са милиарната туберкулоза (генерализирана туберкулоза), при която бактериите се разпространяват по цялото тяло чрез кръвта и туберкулозният менингит.

Туберкулоза и ХИВ

Когато имунната система е отслабена, спящите огнища на заболяването могат лесно да се активират отново. Следователно HIV инфекцията в момента е най-големият риск от развитие на активна вторична туберкулоза. Освен това първоначалните инфекции с Mycobacterium tuberculosis имат по-драматичен ход при ХИВ-позитивни хора - първичната туберкулоза често се променя директно в прогресираща първична туберкулоза. Около 40 процента от всички нови случаи на туберкулоза в някои африкански страни засягат хора, заразени с ХИВ. Според Германската организация за подпомагане на прокажените (DAHW) има около два милиона коинфекции годишно.

Двата патогена изглежда развиват синергии: Инфекцията с Mycobacterium tuberculosis увеличава степента на репликация на ХИВ и съкращава продължителността на живота на пациента. Туберкулозата е водещият убиец на ХИВ-позитивни хора и се смята, че е причина за около 266 000 (44 процента) от смъртните случаи, свързани със СПИН в световен мащаб.

Трудно доказателство

За откриване на инфекция с туберкулозни бактерии в момента е наличен само туберкулиновият тест по метода на Мендел-Манту. В този тест за забавена реакция на свръхчувствителност на кожата, подкожно се прилага пречистен протеин, получен от зародиша (в случая туберкулин). Ако реакцията е положителна, възпалителна реакция с диаметър най-малко 10 милиметра възниква на мястото на приложението на антигена след около 48 до 72 часа.

Положителният резултат обаче показва само активирани Т-клетки на паметта. Следователно отрицателен резултат може да означава, че изследваното лице все още не е влязло в контакт с патогена или въпреки инфекцията или ваксинацията вече няма активирани Т-клетки. Положителният резултат обаче не показва активно заболяване - всъщност до една четвърт от новодиагностицираните пациенти с отворена туберкулоза имат отрицателни резултати от теста. Тези фалшиво отрицателни резултати могат да бъдат причинени от недохранване, HIV инфекция, други заболявания и имуносупресивни лекарства.

Ако туберкулиновият тест е положителен и има съмнение за заболяване, белите дробове се рентгеново изследват и се изследват за възможни патологични находки. Ако те са налице, диагнозата туберкулоза все още не е ясно установена. Само микроскопски или културни доказателства за патогена от храчките или бронхиалния секрет могат да осигурят сигурност. Микроскопското откриване на киселинно-устойчиви пръчки се извършва чрез обогатяване на патогена и оцветяване на Ziehl-Neelsen. Ако в пробния материал няма достатъчно микроби, трябва да се създаде култура.

Поради дългото време за генериране на бактериите, резултатите от този метод често са достъпни само след шест до осем седмици. Много по-бързо и значително по-скъпо откриване може да се извърши с обосновано подозрение или при особено застрашени пациенти (заразени с ХИВ хора, малки деца) с помощта на техники за амплификация на нуклеинова киселина. С този метод определени ДНК последователности на патогена се възпроизвеждат специфично in vitro и след това се откриват.

Успешна комбинация

Подобно на проказата (вж. PZ 18/02), туберкулозата се лекува изключително с комбинация от различни вещества. От една страна, защото патогени присъстват във всяка инфекция, която е естествено устойчива на определено лекарство, от друга страна, защото различните вещества се прикрепят към различни места на действие и по този начин се допълват взаимно.

Стандартната терапия за лечение на белодробна туберкулоза е краткосрочната химиотерапия, която е разделена на две фази: В началната фаза от общо два месеца пациентът получава комбинация от изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол или стрептомицин, който убива бързо делящите се организми. Това е последвано от стабилизираща фаза от четири месеца, в която бавно метаболизиращите бактерии се борят само с изониазид и рифампицин. Пациентът приема лекарството в еднократна дневна доза, тъй като поради бавната скорост на разделяне на патогените, достигнатата пикова концентрация е единственият решаващ фактор.

Съпротивлението се увеличава

Докато броят на резистентните организми в Германия все още е сравнително нисък - 2,5%, развитието на резистентност в други страни вече придоби драматични пропорции: в Естония 18%, в Латвия 12 и в Израел 8% от патогените срещу двете първи Резистентни към линейна терапия с изониазид и рифампицин, заяви Робърт Лодденкемпер, генерален секретар на Германския централен комитет за борба с туберкулозата, в Световния ден за борба с туберкулозата в края на март в Берлин. Причини за нарастващата резистентност на патогените на туберкулозата могат да бъдат, в допълнение към липсата на съответствие с пациентите, грешки в лечението от лекари като монотерапия или време за лечение, които са твърде кратки.

За да се предотврати разпространението на туберкулоза, особено важно е да се идентифицират, изолират и лекуват болни хора възможно най-рано. В Германия принципът на "активно търсене на дела" се е доказал. Тук средата на новоболните се изследва специално за по-нататъшно заразени хора. Освен това други рискови групи като бездомни, наркомани, ХИВ-позитивни хора, но също така търсещи убежище, преселници и бежанци от райони с висока честота на туберкулоза се изследват за туберкулоза. Около една трета от болните хора, регистрирани в Германия през 2000 г., са от други страни.

Според постоянната комисия за ваксинация в Германия вече не е необходима ваксинация срещу туберкулоза поради неблагоприятен анализ на риска и ползата. По-ранните стандартни рентгенови изследвания вече не са оправдани поради ниската честота.