Накратко

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03457
Публикация: 05.12.2018
Swiss Med Forum. 2018; 18 (49): 1025-1026

Фокусирай се . Миелопатия

• Клинична диагноза, основана предимно на:

- Идентифициране на ниво на сензорна недостатъчност

- Първоначално отпуснат, преминаващ към спастична пареза след няколко дни (саморефлексите се увеличават, Бабински положителен)

- Знак на Лермит (наелектризираща болка при огъване на главата)

• Най-честата причина за нетравматична парапареза: цервикална, компресивна миелопатия (фиг. 1), често след прогресиращи нарушения на походката

цял екран Фигура 1: AМагнитно-резонансна томография на шийния отдел на гръбначния стълб (сагитален участък): силно стягане между C5/6 и C6/7. Б.) Стесняване на шийката на матката (сагитална секция) на ниво C5/6. Източник: Schulthess Klinik, препечатана с разрешение.

- Дорзолатерална миелопатия (в допълнение към парестезиите, особено на горния крайник, нарушения на вибрациите и позицията и двигателни нарушения, особено на долния крайник): дефицит на В12, ХИВ миелопатия, дефицит на мед

- Миелит с типично бързо прогресиране на симптомите в продължение на часове до дни, по-дълъг курс и др. при множествена склероза

- Травматично полустранно увреждане (Brown-Séquard: Ипсилатерална двигателна слабост и нарушена вибрация/усещане за позиция, контрол странично: нарушена болка/температурно усещане)

• Централна магнитно-резонансна томография за стесняване на (понякога широката) диференциална диагноза

Американски вестник по медицина 2018, doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.03.009. Публикувано на 31 октомври 2018 г.

Практически подходящо

Каква стомашна операция за отслабване?

Проучване от Швейцария (SMF 10/2018), което вече беше обсъдено накратко и кратко, показа идентична загуба на тегло чрез по-простата операция на стомашния ръкав с по-малко странични ефекти в сравнение със стомашния байпас (Roux-en-Y) [1]. Според нерандомизирано, т.е. по-малко информативно, но количествено впечатляващо сравнение (пациенти с ИТМ 35 или повече) [2] на почти 19 000 операции на стомашния ръкав с почти 25 000 операции на Roux-en-Y, последното доведе до по-голямо Загуба на тегло (например след една година: 5 процентни пункта по-малко, изчислено от началното тегло). Операцията на стомашната лента, която също беше сравнена, се представи много по-зле от вече споменатите интервенции. Пациентите са претърпели двойно повече релевантни странични ефекти след Roux-en-Y (5,0 срещу 2,6%). Общата ниска смъртност беше три пъти (!) По-висока, отколкото след операция на стомашния ръкав. Заедно с отлично методологично швейцарско проучване, тези цифри говорят в полза на операцията на тръбата като първи избор.

2 Annals of Internal Medicine 2018, doi: 10.7326/M17-2786.

За лекари в болницата

"Виновник-шок" - втори

Кардиогенен шок се среща при 5% от всички прояви на остър коронарен синдром, като смъртността за съжаление остава 50% в продължение на години. Стратегията „само за виновника“ при кардиогенен шок (ограничаване на острата, перкутанна коронарна интервенция на инфарктния съд) - кратко и кратко обсъдено в SMF 7/2018 [1] - показа, че след 30 дни смъртността е по-ниска и степента на бъбречно заместващите процедури е по-ниска беше по-малък, отколкото когато други съдове също бяха разширени. След проследяване от една година, тази първоначално рестриктивна терапия сега показва същата смъртност като по-инвазивната [2]. Това означава, че предимството на смъртността на 30-ия ден след инфаркта е загубено през първата година! Също така, както се очакваше, трябваше да се извършат повече коронарни интервенции в групата „само за виновника“ и вероятността от хоспитализация поради декомпенсирана сърдечна недостатъчност беше значително увеличена. Следователно може да се окаже, че оптималните условия на перфузия, възстановени възможно най-скоро за по-продължителна регенерация, са изгодни, ако човек оцелее в тази фаза на шока и по-сложната интервенция първоначално.

1 Swiss Med Forum 2018, doi.org/10.4414/smf.2018.03212.

Все още си струва да се прочете

Лечебна химиотерапия

Комбинираните химиотерапии от първото поколение през 80-те години, особено така наречената CHOP схема (циклофосфамид, адриамицин, винкристин, преднизон), водят до пълни ремисии с около 50% и лекуват в около една трета от случаите на агресивни неходжкинови лимфоми . Квантов скок, който днес е почти неразбираем! След това човек искаше да разшири принципа на множествената комбинирана химиотерапия (или да я докара до крайности) и да разработи терапевтични схеми с до осем (!) Различни химиотерапевтични средства (2-ро и 3-то поколение). В пионерско проучване в пряко сравнение, тези нови химиотерапии (899 изследвани пациенти) не дават по-добър терапевтичен успех, но значително повече странични ефекти (включително до 6 пъти по-висока смъртност) от CHOP. Следователно тази комбинация остава най-добрата налична терапия и все още се използва с успех днес (често сега в комбинация с CD-20 антагониста ритуксимаб).

Също така забелязан

Как GLP-1 агонистите намаляват сърдечно-съдовия риск?

След дълги години на разочарование от факта, че антидиабетните лекарства не променят или дори негативно променят сърдечно-съдовите рискове въпреки подобрения контрол на кръвната захар, различни проучвания за безопасност показват намаляване на риска, особено инхибиторите на натрий/глюкоза тип 2 (SGLT-2) и "Глюкагоноподобен пептид 1" (GLP-1) агонисти могат да покажат. Защитният ефект на лекарствата, базирани на Extendin-4, остава отворен. Друго проучване на GLP-1 с веднъж седмично GLP-1 агонист албиглутид - името на изследването «Хармония», илюстриращо очевидно новооткритото самочувствие - показва, че около 65-годишни с диабет тип 2 (30 % от тях жени), че с това лекарство значително намаляване на първичните атеротромботични прояви като остри коронарни синдроми може да бъде демонстрирано при почти 5000 пациенти всеки (плацебо и албиглутид) в рамките на 1,6 години. По този начин наблюдението, че агонистите на GLP-1 е вероятно да намалят сърдечно-съдовия риск предимно чрез предотвратяване на исхемични усложнения, докато инхибиторите на SGLT-2 предимно чрез защитен ефект върху сърдечната недостатъчност (поне като диуретици и като модулатори на енергийния баланс на миокарда) нараства.

The Lancet 2018, doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32261-X.

АСЕ инхибитори и бели дробове

Инхибиторите на „Ангиотензин конвертиращия ензим“ (АСЕ), които бяха широко въведени в началото на 80-те години, революционизираха лечението на сърдечна недостатъчност и значително подобриха прогнозата и качеството на живот на пациентите със сърдечна недостатъчност. Наред с други неща, потискането на чувството за жажда (намаляване на ангиотензин-2) и по този начин подобреното „съответствие“ (ограничаване на течностите) е благословия. Ето защо резултатите от британско кохортно проучване предизвикват безпокойство, които описват повишена честота на рак на белия дроб (1,6 срещу 1,2 случая на 1000 пациентски години) за АСЕ инхибиторите в сравнение с блокерите на ангиотензин 2 рецептора, с риск особено след пет години употреба се увеличава. Изненадващо и неясно защо! Въпреки това, може би си струва да се помни, че ензимът ("ангиотензин конвертиращ ензим" *), инхибиран от тези лекарства, се експресира в много тъкани, но преди всичко в белите дробове. Този ензим е отговорен и за разграждането на брадикинин и бета-амилоид; когато се инхибират, тези молекули се увеличават. Проучването остава това, което е: намек, хипотеза, която все още трябва да бъде подкрепена или опровергана.

* Терминологията е малко непоследователна: АСЕ преобразува ангиотензин-1 (декапептид) в ангиотензин-2 (октапептид) чрез разделяне на две аминокиселини. АСЕ-2 (въпреки че номинално няма АСЕ-1) хидролизира/инактивира ангиотензин-2 до хептапептида ангиотензин (1-7), така че е последващ („надолу по веригата“) антагонист на АСЕ или ангиотензин-2.

Новини от биологията

Саркопения - скоро по-добра терапия?

Кредити

Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/