Профилактика на HIV преди експозиция (PrEP)

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03004
Публикация: 27.06.2017
Switzerland Med Forum 2017; 17 (2627): 579-582

Професор доктор. мед. Филип Тар а, д-р мед. Емануел Бофи Ел Амари b, Дейвид Хари c, PD Dr. мед. Ян Фер г, проф. Д-р мед. Александра Калми д

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

a Инфекциозни болести и болнична хигиена, Медицинска университетска клиника, Кантонна болница Базеланд, Университет в Базел; b Médecine Interne et Maladies Infectieuses, Genève; c Позитивен съвет Швейцария; d Клиника по инфекциозни болести и болнична хигиена, Университетска болница Цюрих, Университет в Цюрих; e Service des Maladies Infectieuses, Hôpitaux Universitaires de Genève, Université de Genève

Въпреки че профилактиката на HIV преди експозиция (PrEP) все още не е одобрена в Швейцария, тя също се предписва от лекари в тази страна. Въпреки доказаната си ефективност, PrEP е предмет на дебат, особено когато става въпрос за кого трябва да бъде предписан.

Каква е разликата между профилактиката след експозиция след ХИВ и преди ХИВ?

Швейцарската медицинска общност познава профилактиката на HIV след експозиция (PEP) от много години: PEP е много ефективен за предотвратяване на HIV инфекция, ако се прилага бързо, но не по-късно от 48 часа след излагане на риск в здравния сектор (нараняване с игла) или сексуално излагане е стартиран [1]. Като правило PEP се отнася до приемането на три лекарства за ХИВ в продължение на 30 дни.

Концепцията за профилактика на HIV преди експозиция (PrEP) обаче ще бъде нова за много лекари. PrEP се отнася до редовния прием на лекарства за ХИВ за предотвратяване на ХИВ инфекция от хора с високорискова експозиция на ХИВ, които изпитват затруднения при използването на презервативи последователно при смяна на сексуални партньори. Това са предимно мъже, които правят секс с мъже (МСМ), както и транссексуални хора. Наскоро предавани полово предавани болести, използване на HIV-PEP и незащитен анален секс с повече от двама различни партньори през последните шест месеца показват повишен риск от заразяване с ХИВ.

Понастоящем PrEP описва антиретровирусната ХИВ двойна комбинация тенофовир/емтрицитабин (Truvada®). Може да се приема ежедневно или с прекъсвания (преди и след излагане на риск).

По-долу представяме две текущи казуси на PrEP от Швейцария.

PrEP: 1-во казус

Г-н Л. е академик, живеещ в регистрирано партньорство. Той посещава инфекциолога, защото е развил силни страхове, откакто съпругът му се е заразил с ХИВ през предходната година. Г-н Л. практикува възприемчив анален секс без презерватив около веднъж месечно. Той не познава по име повечето партньори. Г-н Л. би искал инфекциологът да му предпише PrEP. Преди година той имаше гонорея. Предишните тестове за ХИВ винаги са били отрицателни. Г-н Л. страда много от страха, че скоро ще се зарази с ХИВ. Инфекциологът провежда няколко дълги разговора с г-н Л. и му предписва Truvada ®. Г-н Л. идва на контролен преглед на всеки три месеца и няма странични ефекти от лекарството, освен спад на eGFR от 95 на 75 ml/min. Две години по-късно страховете на г-н Л. значително намаляха. Поради това той описва разходите за PrEP като отлична инвестиция и при никакви обстоятелства не иска да спре PrEP отново.

PrEP: 2-ро казус

Г-н П. е фармацевт и поддържа стабилни отношения с ХИВ-позитивен партньор вече повече от 20 години и получава ефективна ХИВ терапия. Сексуално двойката си позволява някои свободи. Вие живеете в страната. Редовните почивки в Гран Канария, както и случайни гей круизи и градски пътувания с партита сред съмишленици се утвърдиха добре. В рамките на връзката двойката е незащитена. Г-н П. е все още ХИВ отрицателен и днес. За него пътуванията и приключенията с партньора му от една страна обогатяват, а от друга голяма тежест. Често участват алкохол или други вещества и сексуалният живот на двойката едва е табу. В консултация с лекаря на партньора си, г-н П. приема PrEP от три години на празници и партита в чужбина. Започва два дни преди заминаването и спира два дни след завръщането си у дома. Оттогава г-н П. е много по-спокоен и при никакви обстоятелства не иска да мине без PrEP.

Одобрен ли е PrEP в Швейцария?

Американският регулаторен орган FDA одобри Truvada® за PrEP още през 2012 г. [2]. Американските органи за контрол на здравето CDC (2014), Европейското общество за СПИН EACS (2015) и СЗО (също 2015) препоръчват PrEP с възможно най-високата препоръка (IA) [3, 4], тъй като PrEP представлява високоефективна ХИВ- Европейската агенция по лекарствата (EMA) публикува препоръка на 22 юли 2016 г. [5].

Truvada® не е одобрен за PrEP в Швейцария. Федералната комисия за сексуално здраве (EKSG) публикува статия за PrEP в бюлетина на Федералната служба за обществено здраве (FOPH) на 25 януари 2016 г. [6]. Понастоящем в Швейцария PrEP все още е „извън етикета“ („използване извън етикета“ на Truvada®); следователно, според BAG, предписващият PrEP е „... отговорен за всякакви странични ефекти“ [6]. Това включва изискването да се предостави на пациентите особено подробна информация и да се получи тяхното съгласие.

Като цяло, ако няма вече съществуващи заболявания като бъбречна недостатъчност и ако се приема за определен период от време, PrEP има малко странични ефекти [7]. Освен това в Швейцария има много други лекарства, които се предписват „извън етикета“ всеки ден в медицинските практики. По този начин практикуващият има необходимия опит да предписва лекарства, които не са по етикет.

Винаги ли се нуждаете от PrEP, когато правите секс с ХИВ-позитивни хора?

ХИВ-отрицателните хора, които правят секс с ХИВ-позитивно лице на ефективна антиретровирусна терапия (ART), не се нуждаят от PrEP. Това е така, защото ХИВ-позитивните хора вече не са заразни по полов път при ефективно АРТ съгласно официалните препоръки на Швейцария (т.нар. „Швейцарска декларация“ от 2008 г. от тогавашната Федерална комисия по въпросите на СПИН) [8]. Рискът от предаване на ХИВ е ефективно намален чрез използване на АРТ при ХИВ-позитивния партньор и PrEP не е показан при ХИВ-отрицателния партньор.

Колко ефективен е PrEP?

Днес има убедителни данни за ефективността на PrEP при хора с висок риск от ХИВ инфекция [9]. С мотивиран МСМ (редовен прием на лекарства), PrEP е повече от 90% ефективен. В големи проучвания, например, никой човек не е бил заразен с ХИВ, ако нивата му в кръвта показват терапевтични концентрации, които съответстват на приема на тенофовир/емтрицитабин най-малко четири от седем дни седмично (95% доверителен интервал, 0–1,1 възможни HIV инфекции на седмица 100 човеко-години [10, 11]). PrEP ефективно предпазва от ХИВ инфекция, ако го приемете - всички са съгласни за това. Следователно осигуряването на придържане към PrEP чрез редовни дискусии е от съществено значение, дори преди първоначалното предписване.

Трябва ли PrEP да се приема ежедневно, дори и в дни без секс?

Концепцията за «базиран на риска» прием на PrEP изглежда все повече се налага. В пионерското проучване IperGay [13], интермитентният PrEP режим е бил толкова ефективен, колкото и дневният прием в други проучвания: 2 хапчета Truvada®, 2–24 часа преди секс с риск, последвано от 1 хапче на всеки 24 часа по време на потенциалния ХИВ Излагане и в продължение на 48 часа след последния рисков секс.

Как всъщност се извършва PrEP?

Само лекари с опит в болести, предавани по полов път (STD)/ХИВ, трябва да предписват PrEP. Например, повечето часове за консултация с ХИВ в университетските болници и други референтни центрове за ХИВ могат да съветват пациентите и да ги проследяват отблизо съгласно PrEP. Няколко важни точки са изложени в статията за PrEP в бюлетина BAG от 25 януари 2016 г. [6].

Трябва ли да се предписва PrEP за защитен секс?

Всички международни и швейцарски препоръки относно PrEP са съгласни: PrEP трябва да се предписва като част от комбиниран „пакет за превенция на ХИВ“. Това включва редовно, подробно изследване на рисковото поведение на ХИВ и насърчаване на мотивацията за намаляване на риска от ХИВ инфекция. По-специално използването на презервативи трябва да бъде изрично разгледано като високоефективен и доказан метод за намаляване на риска от ХИВ инфекция.

PrEP не предизвиква повече секс и води до повече полово предавани болести?

Страхът, че приемът на PrEP може да доведе до увеличаване на сексуалното рисково поведение и по този начин до повече полово предавани болести и вероятно дори повече инфекции с ХИВ (т.нар. „Компенсация на риска“), не може да бъде потвърден в големите клинични проучвания на PrEP [10, 11, 13]. Темата за полово предаваните болести трябва да бъде обсъдена с пациента.

Ползите от PrEP отиват по-далеч от предотвратяването на ХИВ инфекция?

Напоследък все по-често се обсъжда още една полза от PrEP: потенциалът да се даде възможност за безстрашна сексуалност [14]. Този потенциал изглежда сравним с ефекта на „швейцарската декларация“ от 2008 г. Тъй като страхът от заразяване с ХИВ дори по време на защитен секс се влива дълбоко в много хомосексуални мъже, особено при тези, които са преживели ранните години на епидемията на ХИВ . Презервативите могат да се спукат, да се изплъзнат по време на правене на любов или да забравите да ги вземете със себе си. Много хора мислят за презервативи, когато са под въздействието на алкохол, наркотици или любов. За много хора това е предизвикателство. Тези страхове могат да бъдат ефективно противодействани с помощта на PrEP, тъй като решението за PrEP се взема трезво, с ясна глава.

Заплаща ли се PrEP от здравната каса?

Понастоящем тридесет таблетки Truvada® струват 900 швейцарски франка на месец (цена на аудиторията). Тази цена вероятно ще спадне с над 50% след няколко години, когато генеричният тенофовир/емтрицитабин излезе на пазара.

В САЩ много частни здравни застрахователи покриват разходите за Truvada® и употребата на PrEP се увеличи значително в САЩ през последните две години [14]. Във Франция, Белгия, Норвегия, Шотландия, Израел и Люксембург системите за обществено здравеопазване покриват разходите за PrEP. В Швейцария понастоящем разходите за PrEP не са задължително обезщетение за здравно осигуряване съгласно Закона за здравното осигуряване.Определени коментатори твърдят, че това дори не е необходимо, тъй като вече са налице ефективни методи за превенция на ХИВ (презервативи). Интересното е, че британският върховен съд постанови в обратен смисъл през август 2016 г., а именно, че Британската национална здравна служба (NHS) по принцип трябва да поеме разходите за PrEP. Причината: Финансирането на PrEP не трябва да се сравнява с други превантивни мерки, а с действителната алтернатива, а именно (законово задължителното) финансиране на доживотна медикаментозна терапия за нови ХИВ инфекции, която би могла да бъде предотвратена от PrEP [15]. Сега NHS England ще направи PrEP достъпен за поне 10 000 участници в продължение на три години като част от клинично проучване [16].

Настоящата швейцарска стратегия за финансиране на PrEP (пациентът плаща сам) трябва да бъде преоценена веднага щом цената на Truvada® спадне значително или когато на пазара излязат нови ефективни лекарства.

Защо PrEP има смисъл и в Швейцария?

В Швейцария има все повече лекари, които предписват PrEP. Въпреки доказаната си ефективност, PrEP води до противоречиви дискусии, особено при обмисляне на кого да бъде предписан. Популацията с най-висок риск от ХИВ инфекция е най-вероятно да се постави под въпрос. Отново си спомняме „Швейцарската декларация“ от 2008 г. [8], с която Швейцария пое новаторска роля и предизвика промяна на парадигмата в целия свят: че ХИВ пациентите вече не могат да заразяват други хора с ефективна антиретровирусна терапия, бързо стана ясно в Швейцария като аргумент за хората с ХИВ да започнат антиретровирусна терапия рано. Следователно бързата терапия за хора с ХИВ е много ефективно средство за превенция, но отне известно време и няколко по-големи проучвания, за да получат знанията международно признание [12]. Много хора с ХИВ са намерили своя път обратно към безстрашен сексуален живот от „швейцарската декларация“.

Може ли PrEP да доведе и до промяна на парадигмата? Ние вярваме, че ако смятате, че използването на този нов метод е прогресивно. PrEP е ефективно продължение на съществуващите инструменти за превенция. То е толкова ценно, тъй като се отнася конкретно до онези групи хомосексуални мъже, до които може да се стигне трудно или неадекватно само чрез традиционни съобщения за превенция. Той може да придружава бурна фаза от живота, например при излизане или след раздяла, или може да се използва много конкретно, когато мъжете се срещат за кратко, на парти уикенд в чужбина, по време на ваканция или от специална житейска ситуация излагат по-висок риск.

Най-важното за практиката

• Профилактиката на HIV преди експозиция (PrEP) осигурява ефективна защита срещу HIV инфекция.

• PrEP е показан предимно за хора с висок риск от ХИВ инфекция, които изпитват затруднения при постоянното използване на презервативи с променящи се сексуални партньори (особено мъже, които имат незащитен секс с няколко партньори от мъжки пол).

• Под PrEP обикновено имаме предвид приемането на двупосочната комбинация тенофовир/емтрицитабин (Truvada ®).

• PrEP не е показан за ХИВ-отрицателни лица, които правят секс с някой, за когото се знае, че е ХИВ-позитивен и е на ефективна антиретровирусна терапия (ART). Защото тези хора не са заразни по полов път.

• Само лекари с богат опит в ХИВ медицината и венерическите болести трябва да предписват PrEP; Важна е редовната грижа за пациента (тест за ХИВ най-малко на всеки 3 месеца, бъбречна функция, търсене на полово предавани болести); Трябва да имате отрицателен тест за ХИВ от 4-то поколение без скорошно излагане на ХИВ, преди да предписвате PrEP

• Понастоящем употребата на PrEP е „извън етикета“ рецепта - пациентът трябва да бъде информиран подробно.

• Разходите за PrEP не се покриват от здравни осигуровки в Швейцария (настоящата цена на аудиторията Truvada ®: 900 CHF за 30 таблетки).

Декларация за оповестяване

Авторите са членове на Работна група 1 (Клиника и терапия) на Федералната комисия за сексуално здраве (EKSG) и са участвали в изготвянето на препоръките за PrEP, които са публикувани в бюлетина BAG [6]. Съдържанието на тази статия за SMF представлява личните съображения на авторите и не е задължително официалната позиция на FOPH. AC декларира „безвъзмездна помощ за пътуване“ от Gilead (2017), както и годишна „неограничена образователна субсидия“ за ХИВ отделението на Женевската университетска болница.

Кредити

Снимка на главата: CDC/A. Harrison, P. Feorino; E. L. Palmer (Вирус на човешка имунна недостатъчност (ХИВ), съвместно култивиран с човешки лимфоцити.)

Адрес за кореспонденция

Професор доктор. мед. Филип Тар
Медицинска университетска клиника и
Инфекциозни заболявания/болнична хигиена
Кантонна болница в Базеланд
Университет в Базел
CH-4101 Bruderholz
philip.tarr [at] unibas.ch

литература

1 Федерална комисия за сексуално здраве. Профилактика след експозиция (PEP) на ХИВ извън медицинската област. Швейцария Med Forum. 2014; 14: 151-3.

2 Американска администрация по храните и лекарствата FDA. Съобщения в пресата - FDA одобрява първото лекарство за намаляване на риска от сексуално придобита ХИВ инфекция. Достъпно на: https://wayback.archive-it.org/7993/20170112032741/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm312210.htm.

3 Световна здравна организация. КОЙ | Консолидирани насоки за превенция на ХИВ, диагностика, лечение и грижи за ключови популации. СЗО 2014; Достъпно на: www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/.

4 Служба за обществено здраве на САЩ. Профилактика преди експозиция за превенция на ХИВ инфекция в САЩ - 2014. Насоки за клинична практика. Достъпно на: www.cdc.gov/hiv/pdf/PrEPguidelines2014.pdf. Достъп до 17 август 2015 г.

5 Европейска агенция по лекарствата EMA. Първото лекарство за профилактика на HIV преди експозиция, препоръчано за одобрение в ЕС. 2016. Достъпно на: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/07/news_detail_002578.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1. Достъп до 15 септември 2016 г.

6 Федерална комисия за сексуално здраве. Препоръки на Федералната комисия за сексуално здраве (EKSG) относно профилактиката на HIV преди експозиция (PrEP) в Швейцария. BAG бюлетин. 2016 г .;: 77-9.

7 Mugwanya K, Baeten J, Celum C, et al. Нисък риск от проксимална тубуларна дисфункция, свързана с профилактика на експозицията на емтрицитабин-тенофовир дизопроксил фумарат при мъже и жени. J Infect Dis. 2016 г .;: jiw125.

8 Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. ХИВ-инфектираните хора без други полово предавани болести не са сексуално инфекциозни с ефективна антиретровирусна терапия. Швейцарски медицински вестник. 2008: 165-9.

9 Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, et al. Ефективност и безопасност на оралната профилактика на ХИВ преди експозиция за всички популации. СПИН. 2016; 30: 1973-83.

10 Grant RM, Anderson PL, McMahan V, et al. Приемане на профилактика преди експозиция, сексуални практики и честота на ХИВ при мъже и транссексуални жени, които правят секс с мъже: кохортно проучване Lancet Infect Dis. 2014; 14: 820-9.

11 McCormack S, Dunn DT, Desai M, et al. Профилактика преди експозиция за предотвратяване на придобиването на HIV-1 инфекция (ГОРД): ефективността е резултат от пилотната фаза на прагматично отворено рандомизирано проучване. Лансет. 2015; 387: 57-60.

12 Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Антиретровирусна терапия за профилактика на предаването на ХИВ-1. N Engl J Med.2016; 375: 830-9.

13 Molina J-M, Capitant C, Spire B, et al. Профилактика на експозиция при необходимост при мъже с висок риск от заразяване с ХИВ-1. N Engl J Med.2015; 373: 2237-46.

14 Grant RM, Koester KA. Какво искат хората от секс и профилактика преди експозиция. актуално мнение за ХИВ и СПИН. 2016; 11: 3-9.

15 Lancet Hiv. Време е NHS England да поеме отговорността за PrEP. Lancet HIV. 2016; 3: e397.

Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/