Хроничен панкреатит - диагностика и консервативна вътрешна и хирургична терапия

от проф. д-р мед. Д-р H. ° С. Волфрам Г. Золер

Основният симптом на хроничното заболяване на панкреаса обаче е синдромът на хроничната болка, който понякога може да бъде много труден за контролиране с лекарства, поради което около 50% от пациентите се нуждаят от хирургична терапия през живота си. Произходът на този синдром на хронична болка все още не е изяснен адекватно. Последните изследвания подкрепят идеята, че хроничната болка, свързана с това заболяване, трябва да се тълкува по отношение на взаимодействието между имунната и нервната системи в хронично възпалената панкреатична тъкан, особено в главата на жлезата. Електромикроскопските изследвания показват удебелени нервни връзки в хронично възпалената панкреатична тъкан. В тези нерви може да се открие висока концентрация на специални пратеници (невротрансмитери). Те обикновено предават сигнали за болка, което подкрепя хипотезата, че нервната система участва в развитието на синдром на хронична болка в смисъл на „невроимунно взаимодействие“.

Диагностика на хроничен панкреатит
Смъртта на органите обикновено се предшества от многобройни остри пристъпи на панкреатит. При някои пациенти болката се появява късно или изобщо не се получава, така че диагнозата се поставя само въз основа на симптомите на органна недостатъчност.
За диагностика могат да се използват морфологични, функционални и лабораторни диагностични методи. Последните обаче играят подчинена роля и са полезни само за диагностициране на остро обостряне на болестта (липаза, С-реактивен протеин).

Лабораторна диагностика
Параметрите на холестазата като AP, y-GT или билирубин дават индикации за съществуващо натрупване в жлъчните пътища.

Функционални тестове
Директните функционални тестове като определяне на мазнини в изпражненията или тест със сонда (тест за секретин-церулейн) са непопулярни методи, тъй като е необходим балансиран прием на мазнини и тестът на сондата се възприема от пациента като неприятен. Освен това тестовете не са достатъчно стандартизирани и са достъпни само в няколко центъра.
Непряките функционални тестове, като определянето на еластаза в изпражненията, са за предпочитане. Процедурата е доста надеждна при напреднало заболяване, въпреки че на този етап клиничните находки често са ясни.
Налични са няколко метода за изобразяване за диагностициране на морфологични промени. Трябва да се отбележи, че дори тежките морфологични промени в органите не е задължително да бъдат придружени от изразено функционално разстройство.

Образни процедури:
Рентген. Рентгеновото изследване на корема за откриване на калцификати в средата на корема е почти напълно загубило своето значение. Чувствителността на процедурата е много ниска. Изследването все още се използва в някои случаи за пациенти с остър корем, въпреки че и в този случай компютърната томография обикновено се предпочита.

Сонография/ултразвук
Първата диагностична мярка е ултразвуковото изследване на горната част на корема.Методът е широко достъпен и може да се извърши без риск за пациента. Друго предимство е високата пространствена разделителна способност на ултразвука.
Надеждността е ограничена от опита на проверяващия и от годността на пациента за изследването, например ако панкреасът е покрит с въздух в корема.
Могат да бъдат открити калцификации, флуктуации в калибъра на панкреатичния канал и образуване на кистозни изменения (псевдокисти).
Типични усложнения на хроничния панкреатит като запушване на жлъчните пътища, стесняване на дванадесетопръстника и конкременти в панкреатичния канал също могат да бъдат показани.

Компютърна томография (CT)
Компютърната томография дава възможност за ясна секционна визуализация на горната част на корема, която е независима от въздушния слой. Изследването води до несъществено излагане на рентгенови лъчи.
Рисковете възникват от възможни алергични реакции, задействане на свръхактивна щитовидна жлеза и възможно влошаване на съществуваща бъбречна дисфункция след прилагане на рентгенова контрастна среда, съдържаща йод. Ранните форми на хроничен панкреатит често не се виждат при КТ. Важността е преди всичко в откриването на усложнения като псевдокисти, съдови ерозии и за разграничаване от злокачествени новообразувания на панкреаса.

Ендоскопска ретроградна панкреатография (ERP)
Ендоскопската ретроградна панкреатография е златният стандарт за откриване на хроничен панкреатит.Надеждното откриване на промени в походката е възможно и в ранните етапи. В допълнение към диагностичния аспект, има възможност за интервенционална терапия, например чрез поставяне на заместители (стентове) в случай на стеноза на панкреатичния канал.
Експозицията и рисковете от изследването включват радиационно облъчване, настъпили наранявания на органи, кървене и възможното отключване на ново възпаление на панкреатит.
Изследването е технически взискателно и може да бъде трудно поради анатомични варианти или след операции, а в редки отделни случаи може да бъде и непрактично.

Магнитно-резонансно изображение на жлъчните и панкреасните канали (MRCP)
MRCP предлага възможност за нежен, неинвазивен дисплей на панкреаса и жлъчните пътища без рентгеново излагане.
За разлика от ERP, по-леките превключвания на предавките се отчитат недостатъчно. Няма възможност за терапевтични интервенции.

Ендосонография
Ендосонографията е най-чувствителният метод за откриване на хроничен панкреатит.Гъвкав ендоскоп с ултразвукова сонда се прокарва през устата в дванадесетопръстника. С помощта на високочестотни ултразвукови сонди на място е възможна ненадмината резолюция на изображението. Могат да бъдат открити дискретни колебания в диаметъра на главните и панкреатичните клонове, както и промени в ехогенността на панкреатичната тъкан.

Терапия на хроничен панкреатит
Терапията на хроничния панкреатит е преди всичко интернистично консервативна. Ако прекомерната консумация на алкохол е причина за хроничен панкреатит, приемът на алкохол трябва да бъде съответно намален. Всяка съществуваща консумация на никотин трябва да бъде спряна.
Възможните анатомични или генетични причини по смисъла на панкреас дивизум трябва да бъдат изяснени от подходящо специализиран и компетентен вътрешно-гастроентерологичен отдел. Лечението на синдрома на хронична болка изисква до голяма степен интердисциплинарен подход в смисъл на сътрудничество с подходящи специалисти по терапия на болката. Този синдром на хронична болка обаче не може да бъде надеждно и консервативно лекуван във всички случаи.
Медицинска терапия
Медикаментозната терапия на заболяването зависи от точния стадий на заболяването и не се изисква във всеки случай.
Основни фактори за диференцирана медикаментозна терапия са болка и екзокринна и ендокринна недостатъчност на панкреаса.

Болка
Терапията за болка се основава на схемата на ниво СЗО, въпреки че специфичната ефективност при хроничен панкреатит не е доказана.
Използват се предимно периферно ефективни болкоуспокояващи като парацетамол или метамизол. Освен това могат да се предписват слабодействащи болкоуспокояващи, които атакуват централната нервна система (напр. Кодеин фосфат или трамадол). На следващия етап се използват и високоефективни опиоиди.
Промяна в възприемането и обработката на болката може да бъде постигната от някои психотропни лекарства, които се използват класически за лечение на депресия или епилепсия (напр. Амитриптилин, прегабалин, габапентин)
В случай на неуспех на терапията, трябва да се търси хирургично лечение.

Екзокринна недостатъчност:
Трябва да започне ензимна терапия при мазни изпражнения и загуба на тегло. Ензимните препарати се получават от екстракт от панкреас от свине. За да не се разрушат ферментите в киселата стомашна среда, препаратите са в киселинно защитена форма. Дозата се определя индивидуално. Началната доза от 25 000-40 000 единици липаза на основно хранене се е доказала.
В случай на неефективност, терапията трябва да бъде допълнена с проби, като се повиши стойността на рН в стомаха (= инхибитори на протонната помпа, напр. Пантопразол).

Хирургична терапия за хроничен панкреатит
В допълнение към усложненията, специфични за заболяването, като стесняване на главния жлъчен канал или запушване на стомашния изход и дванадесетопръстника поради увеличената глава на панкреаса или съответните кисти, индикацията за хирургична процедура се прави предимно, когато хроничната болка, която не може да бъде повлияна, значително намалява качеството на живот и работата на пациента. Около 90% от пациентите с хроничен панкреатит страдат от повече или по-малко силни болки в корема и гърба, при около две трети от пациентите синдромът на болката, който не може да бъде контролиран с лекарства, е причината за хирургична терапия.
По принцип се прави разлика между процедурите за източване и резекция. Методите за дрениране предлагат предимството за запазване на панкреатичната тъкан и следователно са посочени в отделни случаи, макар и за лошо дефинирани заболявания. При лечението на хронични заболявания на панкреаса липсата на ясна индикация води до до голяма степен незадоволителни резултати, особено в дългосрочен план.

Дренажни процедури
Дренажните методи се основават на идеята, че изтичането на панкреатичен сок от панкреатичната опашка и тялото е нарушено. Резултатът е подуване на панкреатичния канал, релефът на който поне отговаря на класическата идея, която води до намаляване на страданието. Клиничните проучвания обаче показват, че дренажните методи са ефективни само в много малко, ясно дефинирани отделни случаи. Ако има възпалителен тумор на главата на панкреаса, това обикновено трябва да се разглежда като пейсмейкър на заболяването, а също и причина за синдрома на хроничната болка.

Резекционни процедури
В продължение на години така наречената операция на Whipple е стандартната хирургична терапия при хроничен панкреатит и сложен курс.Въпреки че тази операция междувременно може да се извършва в специализирани центрове с много ниска заболеваемост и смъртност, според нас е с да, доброкачественият хроничен панкреатит е показан само в отделни случаи. Чрез напълно премахване на главата на панкреаса до голяма степен се постига целта за освобождаване от болка, но загубата на дванадесетопръстника и изхода на стомаха води до намаляване на качеството на живот на пациента, което не бива да се пренебрегва. Алтернативата на класическата операция на Kausch-Whipple е така наречената резекция на главата на панкреаса, запазваща пилора, която обикновено трябва да се предпочита. Чрез запазване на функционално важния стомашен портал и част от дванадесетопръстника, качеството на живот на пациента се повишава значително.

Техники на двусъхраняваща резекция на главата на панкреаса
По наше мнение различните техники за запазване на дуден резекция на панкреатичната глава представляват стандартните терапии за лечение на хроничен панкреатит. Важно е, ако има възпалителен тумор на панкреатичната глава, той да бъде резециран до голяма степен при запазване на дуоденалния пасаж. Последицата от поддържането на преминаването на храната през стомаха и дванадесетопръстника е физиологична регулация на храносмилането и метаболизма на захарта. В допълнение, ограничаването на резекцията води до по-ниска следоперативна заболеваемост на пациентите, при което тази процедура може да се извърши в подходящо специализирани центрове с минимална смъртност. От наша гледна точка, двойно запазените резекции на главата на панкреаса са равни или надминават по-радикалните процедури за резекция във всички аспекти, свързани с пациента.

Обобщение
Лечението на хронично възпаление на панкреаса представлява изключително интердисциплинарно предизвикателство.Тези пациенти се грижат заедно с колеги от вътрешни болести/гастроентерология, болкотерапия и съответно специализирани хирурзи. Като цяло консервативното лечение очевидно е на преден план, като не малка част от пациентите в крайна сметка се нуждаят от хирургична терапия.
Решаващият фактор тук е опитът на хирурга и съответния център. Хирургията на хроничния панкреатит е сложна както по отношение на индикацията, така и по отношение на хирургично-техническото изпълнение. Оптимален резултат може да се постигне за пациента само чрез внимателно задаване на показанията, като се работи правилно заедно с необходимия опит в специализирана клиника.