Хронична бъбречна недостатъчност

Хроничната бъбречна недостатъчност се характеризира с необратимо намаляване на екскреторната и инкреторната бъбречна функция.

Хронична бъбречна недостатъчност: общ преглед

Хронична бъбречна недостатъчност, хронично бъбречно заболяване

определение

Хроничната бъбречна недостатъчност води до необратимо намаляване на екскреторната (гломерулна и тубуларна) и ендокринната (инкреторна) бъбречна функция в резултат на необратим отказ на функционални нефрони.

Хроничната бъбречна недостатъчност се определя като наличие на структурни и функционални аномалии в бъбреците за повече от 3 месеца с въздействие върху здравето. Аномалиите могат да бъдат например патологични находки в утайката на урината, при изображения или хистология. Скоростта на гломерулна филтрация 2 също се счита за забележима.

Степени на тежест

Съгласно насоките на KDIGO (бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати), хроничното бъбречно заболяване е разделено на 5 етапа (G1-G5) въз основа на очакваната скорост на гломерулна филтрация. Съществуват и 18 стадии на ХБН, които осигуряват още по-точна оценка на риска за хронично бъбречно заболяване и препоръчват различни контролни интервали за заболяването в зависимост от стадия.

Епидемиология

причини

Най-често срещаното заболяване, което причинява хронична бъбречна недостатъчност, е захарен диабет (30-40% от пациентите). Втората най-честа причина е артериалната хипертония (около 20% от случаите). Други заболявания, които могат да причинят терминална бъбречна недостатъчност, са гломерулонефрит (около 11% от случаите), наследствени заболявания (особено автозомно доминиращото наследствено поликистозно бъбречно заболяване в около 8% от случаите) и интерстициални бъбречни заболявания (някои от които могат да бъдат свързани с наркотици, около 6% от случаите).

Острата или хронична сърдечна недостатъчност също може да бъде свързана с бъбречно засягане. Развива се така наречения кардиоренален синдром.

Патогенеза

Прогресивният спад във всички бъбречни функции води до хронична бъбречна недостатъчност. През това време бъбрекът се опитва да поддържа бъбречната функция, като модулира и адаптира все още функциониращите гломерули. Налице е повишаване на налягането в останалите гломерули с хиперфилтрация.

Освобождаването на различни цитокини и растежни фактори води до хипертрофия и хиперплазия. Повишава се пропускливостта на гломерулите и възниква протеинурия. Това ще повлияе отново на бъбречната функция. Уринарните вещества се натрупват, защото вече не могат да се отделят. Ограничената ендокринна функция на бъбреците води до дефицит на еритропоетин, стимулирането на синтеза на еритроцити намалява и настъпва бъбречна анемия.

Производството на витамин D също е ограничено. В същото време се намалява отделянето на фосфати. Развиват се хиперфосфатемия и хипокалциемия и се развива вторичен хиперпаратиреоидизъм с последваща бъбречна остеопатия.

С напредването на хроничната бъбречна недостатъчност се увеличава задържането на вода и електролити. В резултат на свръххидратацията могат да се развият хипертония и оток. Освен това се развиват хиперкалиемия и ацидоза. Ацидозата възниква като част от намаленото елиминиране на протони поради намалената скорост на гломерулна филтрация.

Симптоми

Началният етап на хроничната бъбречна недостатъчност обикновено протича безсимптомно. Само когато хроничното бъбречно заболяване е прогресирало, се наблюдава намаляване на производителността и типични симптоми на уремия като сърбеж, оток на крака, енцефалопатия или поява на гадене и повръщане.

В контекста на централните нервни разстройства може да има ограничения в бдителността. Те могат да варират от сънливост до припадъци и уремична кома.

Пациентите също така показват клинични признаци на хронична бъбречна недостатъчност. Те имат петна по кожата (cafe au lait петна), те са бледи и показват сив, мръсно изглеждащ цвят на кожата. В краен стадий на заболяването се появяват олигурия или анурия, задух, повръщане, уремична енцефалопатия и повишена склонност към кървене.

Ефекти върху други органи

Хроничното бъбречно заболяване може да засегне много други органи. Например могат да се появят бъбречна анемия, вторичен хиперпаратиреоидизъм и дефицит на витамин D. Повишена е и сърдечно-съдовата смъртност. В контекста на хиперволемия може да възникне белодробен оток или периферен оток. Освен това могат да възникнат тенденции към уремично кървене или уремична полиневропатия и миопатия. В контекста на хроничната бъбречна недостатъчност се наблюдава и повишена податливост към инфекции. Освен това пациентите страдат по-често от сепсис.

Диагноза

Основни изпити

Като първа стъпка в диагнозата трябва да се запише анамнезата, при която трябва да се постави под въпрос наличието на други заболявания като захарен диабет, артериална хипертония, фамилни бъбречни заболявания или автоимунни заболявания.

Това трябва да бъде последвано от физически преглед на пациента. Особено внимание трябва да се обърне на наличието на затлъстяване, високо кръвно налягане или оток.

терапия

Основните цели на терапията с хронична бъбречна недостатъчност са поддържане на бъбречната функция и предотвратяване прогресирането на хроничното заболяване.

Терапията се състои от няколко стълба:

Болестта, на която се основава хроничната бъбречна недостатъчност, трябва да се лекува последователно. Рисковите фактори също трябва да бъдат намалени.
Нефротоксичните вещества или лекарства (напр. НСПВС, никотин, аминогликозиди) в идеалния случай трябва да се избягват.
Водният и електролитният баланс трябва да бъдат контролирани и балансирани.
Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (иницииран GFR 2. Допълнителни показания са тежка свръххидратация, EKG промени в хиперкалиемия и метаболитна ацидоза. Обикновено появата на първите признаци на уремия се изчаква, докато пациентът се диализира за първи път. Спешните индикации са перикардит/Плеврит, объркване, потрепване на мускулите, спазми и/или ненаситно кървене Налични са няколко метода на диализно лечение за пациенти: хемодиализа и перитонеална диализа.

прогноза

Прогнозата за хронична бъбречна недостатъчност е критична. Болестта обикновено ограничава продължителността на живота на засегнатите. Смъртността поради сърдечно-съдови инциденти и инфекции е около 15-20% при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и изискващи диализа. Ранната и последователна терапия може поне да забави момента, когато е необходима диализа или заместване на органи.

При някои бъбречни заболявания, например IgA гломерулонефрит, а също и при диабетна нефропатия, прогресията изглежда е свързана с полиморфизъм на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE). Освен това артериалната хипертония ускорява прогресирането на бъбречната недостатъчност. Друг важен фактор за прогресията е нивото на протеинурия.

профилактика

За да се избегне хронично бъбречно заболяване, пациентите трябва да бъдат насърчавани да поддържат физическа форма и активност и да проверяват редовно кръвната си захар и налягане. Освен това пациентите трябва да се хранят здравословно и да поддържат телесното си тегло под контрол. Също така се препоръчва да се въздържате от никотин. Пиенето на 1,5 до 2 литра на ден изглежда подходящо за здрави хора. Нефротоксичните лекарства трябва да се избягват, доколкото е възможно, при хора в риск.

Ако са налице рискови фактори (захарен диабет, артериална хипертония, затлъстяване, положителна фамилна анамнеза за бъбречно заболяване), бъбречната функция трябва да се следи редовно.

Ако артериалната хипертония вече е известна, кръвното налягане трябва да бъде оптимално коригирано (целева стойност> 140/90; при наличие на албуминурия> 130/80). Подходящи лекарства за понижаване на кръвното налягане при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност са например АСЕ инхибиторите или ангиотензиновите рецепторни блокери.
Кръвната захар също трябва да се коригира, ако е необходимо.

Потенциално нефротоксични лекарства не трябва да се използват, ако бъбречната функция вече е нарушена. Ако това е неизбежно, бъбречната функция трябва да се следи внимателно, да се ограничи адекватната хидратация и терапията. Ако приемът на нефротоксични лекарства е неизбежен, трябва да се коригира дозата на тези лекарства, които се метаболизират през бъбреците.