Хроничен панкреатит

Хроничният панкреатит е прогресиращо фиброзиращо възпаление на панкреаса, което води до екзокринна и ендокринна недостатъчност на органите.

Хроничен панкреатит: общ преглед

определение

При хроничен панкреатит панкреасният паренхим се заменя с фиброзна съединителна тъкан в резултат на повтарящи се пристъпи на възпаление. Това води до прогресивна загуба на екзокринна и ендокринна функция на панкреаса.

Епидемиология

Честотата на хроничния панкреатит е около 1,6-23/100 000 в световен мащаб и се увеличава в зависимост от консумацията на алкохол от населението. В Германия честотата е 8/100 000, а разпространението 27/100 000, с възходяща тенденция. Основната възраст на началото на заболяването е между 35 и 55 години.

причини

Най-важният рисков фактор и в същото време най-важната причина за хроничен панкреатит в зряла възраст е злоупотребата с алкохол.Има линейна зависимост между количеството и продължителността на злоупотребата с алкохол и появата на заболяването. Между началото на прекомерната злоупотреба с алкохол и началото на хроничния панкреатит обикновено има 18 ± 11 години.

Втората по честота етиологична група е идиопатичният панкреатит. Генетични фактори се откриват тук в до 45% от случаите. Например, видяна е връзка между наличието на мутации в катионния трипсиногенен ген и хроничен панкреатит. Мутациите в гена SPINK1 също предразполагат към идиопатичен хроничен панкреатит. Друг рисков фактор за появата на хроничен панкреатит е мутация в гена CFTR (регулатор на трансмембранната проводимост на кистозната фиброза). Наличието на мутации на химотрипсин С също е свързано с повишен риск от хроничен панкреатит.

Доказано е също така, че пушенето ускорява прогресията на хроничния панкреатит. Освен това първичният хиперпаратиреоидизъм може да доведе до хроничен панкреатит. Предполага се, че повишеното ниво на серумен калций играе тук причинно-следствена роля.

Ако хроничният панкреатит се появи в детска възраст, обикновено присъстват генетични фактори. В допълнение към споменатите етиологични фактори има и автоимунен панкреатит.

Патогенеза

Патогенезата на хроничния панкреатит все още не е изяснена. Една хипотеза описва последователността некроза-фиброза, при която притокът на възпалителни клетки стимулира звездните клетки да синтезират колаген, което причинява белези в тъканта.

Хипотезата на запушването гласи, че хроничната консумация на алкохол променя състава на протеиновия секрет, като по този начин създава протеинови тапи, които възпрепятстват изтичането на секрета и по този начин поддържат хронично възпаление.

Симптоми

Хроничният панкреатит обикновено е асимптоматичен в началния етап. Основните симптоми на хроничния панкреатит са коланни болки в горната част на корема, загуба на тегло, поява на стеаторея и захарен диабет.

Екзокринна панкреатична недостатъчност

При пациенти с хроничен панкреатит клинично проявената екзокринна панкреатична недостатъчност обикновено е очевидна около 10-15 години след появата на симптомите. Тогава секрецията на съответните ензими вече е намалена с повече от 90-95%.

Това води до недохранване и/или коремни симптоми като диария, стеаторея, подуване на корема, метеоризъм и болка. Дори субклиничната екзокринна панкреатична недостатъчност може да доведе до значително повишен риск от остеопороза и фрактури. Ендокринната недостатъчност на панкреаса причинява захарен диабет.

Диагноза

Диагнозата на хроничния панкреатит се основава на клинични, морфологични и функционални параметри. На първо място, трябва да се извърши медицинската история на пациента и клиничното изследване. Съгласно това, насоките препоръчват извършването на ултразвук и, ако има клинична подозрение за панкреатит, ендосонография. В същото време може да се извърши ендоскопска аспирация с фина игла, поддържана от ултразвук.

В случай на неясни находки от сонография или ендосонография, компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) или
Магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) допълва диагнозата. Констатациите от процедурите за изобразяване трябва да бъдат оценени съгласно насоките, като се използва класификацията на Кеймбридж и нейното адаптиране към съответната процедура.

Появата на усложнения като некроза, кисти, псевдоаневризми или поява на карцином може също да бъде открита чрез съответните образни методи.

В Германия тестът за секретин се предлага като референтен метод за директно измерване на екзокринната функция на панкреаса. Съгласно насоките, този тест се препоръчва като част от експертни мнения. В рутинната клинична практика трябва да се извършва неинвазивен тест като тест за фекална еластаза (със специфични антитела). Като алтернатива могат да се извършват дихателни тестове с маркирани с 13С липиди.

Тъй като диабетиците имат повишен риск от развитие на екзокринна панкреатична недостатъчност, те трябва да бъдат изследвани за панкреатична функция, ако има клинични симптоми на екзокринна панкреатична недостатъчност.

Пациентите с хроничен панкреатит, които имат роднини от първа или втора степен, трябва да получат молекулярно генетични тестове за мутации в гена PRSS1 в съответствие с насоката S3. Известно е, че пациентите, които имат мутация в този ген, са с повишен риск от развитие на рак на панкреаса. Според насоката това все още не е доказано за мутации в гените SPINK1, CFTR и CTRC.

терапия

Хроничният панкреатит се лекува симптоматично поради липсата на причинно-следствени терапевтични подходи, като се използва заместване на ензими, аналгезия и оптимизирана корекция на ендокринната панкреатична дисфункция.

Болката при хроничен панкреатит трябва да се измери количествено, като се използва валидиран резултат за болка, като визуална аналогова скала. Самата терапия на болката може да се проведе в съответствие с насоките, използвайки схемата на ниво СЗО. Освен това може да се обмисли блокада на целиакия или торакоскопска сплахниктомия за терапия на болката при пациенти, които са в неработоспособно състояние или имат неблагоприятна прогноза поради общото им състояние. Трябва да се отбележи, че блокадата на целиакия е ефективна само от няколко седмици до месеци.

Остър епизод

Острото пристъпи на хроничен панкреатит се лекува по същите принципи като острия панкреатит. Най-честите причини за остър пристъп са продължителната злоупотреба с алкохол или грешки в диетата.

Острият епизод може да бъде разделен на две форми: остър интерстициално-едематозен панкреатит (75-85%) с леталност под 1% и остър хеморагично-некротизиращ панкреатит (15-25%) с леталност 10-24% . Терапията трябва да включва бързо и адекватно заместване на течности. Според указанията това трябва да се контролира от система за терморазреждане, ако е възможно. Преобладаващо кристалоидни и неколоидни разтвори трябва да се използват за заместване на течности. Според указанието дрениращата стомашна сонда се препоръчва само за профилактика и терапия на паралитичен илеус и може да бъде пропусната при липса на симптоми на субилеус или илеус с повръщане.
Ако курсът е тежък, може да се препоръча киселинна блокада за профилактика на стрес язва. Освен това пациентите се нуждаят от адекватна болкотерапия.

хранене

Ентералното хранене превъзхожда парентералното хранене при остър панкреатит. Ако панкреатитът е тежък, за предпочитане трябва да се осигури ентерално хранене чрез стомашна или йеюнална сонда. Някои пациенти с некротизиращ панкреатит може да се нуждаят от допълнително интравенозно заместване, за да се предотврати катаболизма. Освен това трябва да се цели бързо започване на перорално хранене.

Пациентите в терминалната фаза на заболяването често имат дефицит на витамини А, D, Е и К, както и дефицит на калций, магнезий, цинк, тиамин и фолиева киселина. Пероралните хранителни добавки и индивидуалните хранителни съвети могат да имат положителен ефект върху хранителния статус. Освен това, съгласно насоките на Германското дружество по хранителна медицина, трябва да се внимава да се осигури достатъчен прием на калории от 25-30 kcal/kg телесно тегло/ден и прием на протеини от 1,5 g/kg телесно тегло/ден. Ако тези цели не бъдат постигнати чрез диетични мерки, може да се оцени използването на глътки. Храната трябва да се консумира чрез малки, чести хранения.

Заместване на ензими

Насоките препоръчват ензимно заместване при наличие на хроничен панкреатит, ако има загуба на тегло над 10% от телесното тегло, стеаторея с екскреция на фекални мазнини над 15 g/ден и диспептични симптоми с тежък метеоризъм или диария. Ензимните препарати обикновено съдържат панкреатин, който съдържа основните компоненти липаза, амилаза, трипсин и химотрипсин. Успехът на заместителната терапия трябва да се основава на клиничното подобрение на симптомите. В неясни случаи, тестове за екскреция на мазнини в изпражненията или функциите на панкреаса, напр. 13 С-маркирани липиди могат да се използват за контрол на терапията. Освен това дефицитът на витамини и микроелементи трябва да бъде компенсиран.

Пациентите с хроничен панкреатит трябва да избягват консумацията на алкохол. При наличие на заразена панкреатична некроза, насоката първоначално препоръчва консервативна терапия. Ако се използват ендоскопски/интервенционни процедури, те трябва да се използват възможно най-късно в хода на заболяването.

Ендоскопска и интервенционална терапия за хроничен панкреатит

Като част от естествения ход на хроничния панкреатит между 30 и 60% от пациентите в крайна сметка се нуждаят от намеса. Причината може да бъде например стенози на ductus hepatocholedochus, изискващи намеса, но също и стенози на панкреатичен канал или камъни в панкреаса. Наличието на панкреатични псевдокисти може също да изисква интервенционално лечение. Освен това, ако се подозира наличието на злокачествен процес, трябва да се избере хирургична процедура съгласно насоките.

прогноза

Наличието на хроничен панкреатит води до намаляване на продължителността на живота на пациента. При средно време на наблюдение от 6,3-9,8 години, смъртността е около 12,8-19,8%. Общата смъртност е 28,8-35%. Като цяло смъртността от хроничен панкреатит е 3,6 пъти по-висока от тази на общата популация. Продължаващата злоупотреба с алкохол, цирозата на черния дроб и тютюнопушенето оказват отрицателно влияние върху прогнозата на заболяването. Освен това заболяването представлява рисков фактор за развитието на панкреатичен карцином.Рискът от развитие на панкреатичен карцином е особено повишен при наличие на мутация PRSS1 и при пациенти, които пушат.

Усложнения

30-60% от пациентите с хроничен панкреатит развиват усложнения като част от заболяването си. Тези характерни усложнения включват например появата на псевдокисти, стеноза на панкреатичния канал, дуоденална стеноза, съдови усложнения, компресия на жлъчните пътища, недохранване, карцином на панкреаса или синдром на болка.

профилактика

Понастоящем не е известна специфична профилактика за избягване на хроничен панкреатит. Въздържанието от алкохол и никотин, тъй като те са често срещани етиологични фактори и фактори за прогресия, могат да помогнат за намаляване на риска от хроничен панкреатит.