Често се разпознава късно

Хроничен панкреатит

от Christiane Imhof, Bad Mergentheim

При хроничен панкреатит повтарящите се пристъпи на възпаление унищожават панкреаса, така че той губи функциите си: храносмилането и производството на инсулин се нарушават. Пациентите страдат от силна коремна болка, отслабват и развиват захарен диабет.

Панкреасът има двойна функция: ендокринната част на органа произвежда инсулин и следователно е отговорна за метаболизма на захарта, екзокринната част е отговорна за смилането на храната, особено на мазнините. В него се произвеждат ензимите амилаза (разграждане на въглехидратите), липаза (смилане на мазнини), химотрипсин и еластаза (разграждане на протеини). Ако панкреасът е възпален, храносмилателните ензими се активират, което води до самосмилане и разрушаване на органа.

Панкреатитът може да бъде остър или хроничен. Острата форма се характеризира със силна болка, гадене, гадене и газове. В тежки случаи това води до симптоми на шок, до полиорганна недостатъчност с висока смъртност. Остър панкреатит може да бъде причинен от жлъчнокаменна болест. Тъй като носителите на жлъчен камък обикновено се оперират, тази специална форма на панкреатит става хронична само в няколко случая.

В Германия около 64 от 100 000 жители развиват хроничен панкреатит. Така че не е често. Тъй като обаче се изисква терапия през целия живот и е свързана със съкратена продължителност на живота, важно е да се диагностицира пациентът и да се осигури адекватна терапия.

В 80 процента от случаите продължителната злоупотреба с алкохол е причина за хроничен панкреатит. Повечето пациенти не са без алкохол дори след поставяне на диагнозата, така че заболяването прогресира. В няколко случая заболяването е наследствено (идиопатична форма). Това може да се дължи на мутации в гена за трипсиноген, трипсин, протеина SPINK (инхибитор на серин протеаза тип Kazal) или CFTR (регулатор на трансмембранната проводимост на муковисцидоза). Семейните форми често се наследяват като автозомно доминираща черта, като пациентите се разболяват в детска и ранна юношеска възраст.

По време на първоначалната диагноза пациентите са на възраст между 35 и 40 години. Осемдесет процента от тях имат повтаряща се болка с продължителност няколко дни, която често е последвана от освобождаване от симптоми, която продължава седмици. Само около 10% от пациентите имат постоянна болка, други 10% изобщо нямат болка. Болката се появява в горната и средната част на корема, понякога се усеща и като болка в гърба, много рядко като болка в долната част на корема. В острия епизод пациентите често страдат от гадене, гадене и газове.

Панкреатитът е особено опасен, тъй като се отделят храносмилателни сокове, които могат да увредят околната тъкан. Концентрацията на липаза в серума често е три пъти по-висока по време на пристъп, докато е нормална по време на безсимптомния период.

В хода на заболяването има нарушение на екзокринната функция. Поради липсата на ензими пациентите страдат от храносмилателни разстройства и поднормено тегло. Недостигът на ензимите химотрипсин и еластаза се компенсира частично от солната киселина в стомаха. Амилазата в слюнката също може до голяма степен да замести амилазата на панкреаса, така че неадекватното храносмилане е клинично на преден план. Това води до напълно светещи, неприятно миришещи жълтеникави мастни изпражнения. Загубата на мастноразтворими витамини може да доведе до екзема на кожата (дефицит на витамин Е), нощна слепота (дефицит на витамин А), нарушения на съсирването на кръвта (дефицит на витамин К), остеомалация (дефицит на витамин D), полиневропатия (дефицит на витамин D), Дефицит на В) и косопад. В допълнение към екзокринната функция се нарушава и ендокринната функция на панкреаса. Следователно с течение на времето пациентите развиват захарен диабет.

Диагнозата на хроничен панкреатит е трудна и пациентите може да се наложи да чакат 10 до 20 години за правилна диагноза. Полезни са образни методи като сонография (ултразвук), ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), компютърна томография, магнитно-резонансна томография или празен корем. Тези методи обаче не позволяват ранна диагностика. По-късните стадии на заболяването могат да бъдат демонстрирани чрез калцификации. В сонографията панкреасът често е покрит с въздух поради метеоризъм и е трудно да се види; органът се вижда само след предварителна обработка с панкреатични ензимни препарати. Диагностичен ключ е повишената концентрация на липаза в кръвта.

При тежки форми на екзокринна недостатъчност, концентрацията на панкреатичната еластаза в изпражненията обикновено е под 50 U/l (нормална стойност над 200 U/l). За разлика от стойността на химотрипсина, това може да се измери и с текущо заместване на ензима. Определянето на концентрацията на химотрипсин в изпражненията е полезно, когато има съмнения относно съответствието на пациента.

Не са редки случаите, когато водната диария или синдромът на раздразнените черва показват „разредена“, умерено намалена концентрация на еластаза в изпражненията и неправилно започват ензимна терапия на панкреаса. Поради този висок процент на погрешно предписване на скъпите панкреатични ензимни препарати, здравноосигурителните компании изискват надеждна диагноза посредством образни процедури, за да възстановят разходите.

Терапия на екзокринна недостатъчност

Необходимо е да се въздържате напълно от алкохол за цял живот, за да предотвратите остри пристъпи и прогресиране на заболяването, особено в болезнената форма. Но това често не се поддържа. За лечение на поднормено тегло, пациентите трябва да се хранят с доста мазнини и в същото време да заместват липсващите храносмилателни ензими. За това се предлагат различни продукти. Незащитените, не киселинно-устойчиви препарати на панкреатина са 95 процента инактивирани от солната киселина в стомаха и са полезни само в случай на пълна гастректомия.

Съвременните препарати (Panzytrat ®, Kreon ®) съдържат устойчиви на стомашен сок микро-пелети, които се смесват с хранителната каша в стомаха и изпразването на стомаха се извършва едновременно. Капсулите трябва да се приемат директно с храната, ако имате няколко капсули и по време на хранене. Началната доза е 25 000 до 40 000 FIP единици (Fédération Internationale Pharmaceutique). Често се изискват дози от 80 000 FIP единици за основно хранене. Между храненията (ако са мазни) могат да бъдат покрити с 10 000 до 25 000 единици. Дозировката на панкреатичните ензимни препарати с 25 000 FIP три пъти на ден е очевидно твърде ниска. Пациентът трябва да се научи да съобразява нуждата от панкреатични ензимни препарати със съдържанието на мазнини в диетата си. Ефективността на ензимното заместване се показва чрез увеличаване на телесното тегло, намаляване на метеоризма и мастните изпражнения с изключително високо ниво на удовлетвореност на пациента.

Когато разпределя препаратите, фармацевтът може да им напомни да приемат ензимите с храната. Ако пациентът очевидно е с поднормено тегло, дозата на ензима трябва да се обсъди отново със семейния лекар, гастроентеролога или лекаря в клиниката на панкреаса. Фармацевтът може също да се обърне към гастроентерологични практики или специални амбулаторни клиники, ако има проблеми с възстановяването на разходите. Ако това потвърди диагнозата, здравноосигурителните компании поемат разходите за терапия през целия живот.

Терапия на ендокринната недостатъчност

Диабетът се появява относително късно, когато около 80 процента от панкреаса е унищожен. Основата на терапията е диабетната диета. В случай на напреднал алкохолизъм с нередовна консумация на храна и прекомерен алкохол е възможна само профилактика на дерайлиране. Дългосрочната прогноза за тези пациенти е изключително лоша. Те имат много висок сърдечно-съдов риск и някои от тях страдат от фатална хипогликемия.

Инхибиторите на алфа-глюкозидазата са неподходящи за лечение на пациенти с хроничен панкреатит, тъй като влошават симптомите на екзокринна недостатъчност като подуване на корема и метеоризъм. Когато ефективността на собствения инсулин намалява, фокусът е върху лечението с инсулин. Пациентите, които се въздържат от алкохол или контролират алкохол, могат лесно да бъдат коригирани с инсулинова терапия, особено ако все още има ниско остатъчно количество инсулин.

Процентът на късните усложнения е много висок с обща продължителност на латентността на диагнозата и предимно лош метаболитен контрол с често съпътстващо злоупотреба с никотин.

При 50% от болните пациенти въздържането само от алкохол значително подобрява симптомите. Препоръчваната по-рано висока доза панкреатична ензимна терапия за лечение на болка вече не се използва днес. Усложненията на хроничен панкреатит, абсцеси, тромбоза на далачната вена и запушване на канал могат да бъдат изключени. Други причини за болка като стомашна язва, язва на дванадесетопръстника или злокачествено заболяване също трябва да бъдат изяснени с помощта на технически процедури. При леки епизоди на болка могат да се използват плазмени аналгетици. Парацетамол 500 mg до 1000 mg три пъти дневно в комбинация с невролептици често са ефективни при умерена болка. Опиатите до пластира на фентанил се използват за интензивна постоянна болка.

Докато продължителността на живота на редкия идиопатичен хроничен панкреатит е само незначително по-кратка от тази на нормалната популация, пациентите с алкохолен панкреатит умират средно осем години по-рано. Съдови заболявания и злокачествени заболявания често са причина за смърт. Появяват се карциноми на белите дробове и хранопровода. Панкреатичните карциноми също се наблюдават с честота от 4 процента и следователно са по-чести, отколкото при нормалната популация.