Хирургична процедура за лечение на BPD

Предишният стандарт на операция за доброкачествено уголемяване на простатата (ДПХ) беше и е трансуретрална резекция на простатата (TUR-P). Лазерните процеси обаче се използват все по-често и стават все по-важни. Многобройните алтернативни методи са доста незначителни явления с малко значение.

След като са налични резултатите от изследването и е взето решението за хирургичната процедура (за подробности вижте планирането на лечението), за всеки отделен случай се избира най-подходящата процедура:

Ако има непреодолима причина (абсолютна индикация; вижте планиране на лечението) за операцията, на първо място са така наречените първични аблационни процедури, при които излишната простатна тъкан се отстранява незабавно: TUR-P, открита операция на простатата, HoLEP или лазерно изпаряване на простатата (вижте обясненията по-долу) . В не толкова остри, не толкова спешни случаи горните методи също са стандартни. При определени обстоятелства обаче може да е възможно да се използват алтернативни методи като имплантиране на стент ILC, HE-TUMT, TUNA и др. за да се мисли. Енуклеацията на простатата като отворена операция сега се извършва рядко, но тя все още има своето място и е стандартна процедура. Особено при много голяма простата, напр. Ако няма подходящ лазер, този метод е добра алтернатива. В краен случай, ако нищо друго не е възможно или разумно, отвеждането на урина чрез катетри остава. Това се поставя в пикочния мехур през уретрата (трансуретрална) или за предпочитане през коремната стена над срамната област (надпубисна).

Стандартът е трансуретралната резекция на простатата (TUR-P, виж по-долу), спрямо която трябва да се измерват всички останали методи. В момента има множество различни процеси и непрекъснато се разработват нови. Всички те имат две цели: Първо, да подобрят симптомите и потока на урината възможно най-бързо, ефективно и трайно и да предотвратят сериозни последици от BPD (вж. Признаци и усложнения). И второ, да се сведе до минимум тежестта на процедурата и възможните й усложнения.

Критериите за подбор на хирургичната процедура са например:

Рискови фактори на пациента: Можете значително да ограничите избора (напр. Склонност към кървене).
Стрес, причинен от процедурата: амбулаторно или стационарно приложение, време за носене на катетър и оплаквания след процедурата, продължителност до облекчаване на симптомите и до излекуване.
Наличност и разходи: Някои процедури са достъпни само в специализирани центрове и възниква въпросът как ще бъдат покрити разходите.
Получаване на тъкан за хистологично изследване (хистология): Само отстранена тъкан може да бъде изследвана за наличие на рак на простатата. Тъкани, които напр. е променен/повреден от определени лазерни процеси, вече не е подходящ за това.

Възможните усложнения на процедурата включват:

Инциденти по време и скоро след анестезия и операция (в зависимост от вида на анестезията, възрастта, съпътстващите заболявания и др.) Например кървене, синдром на TUR (заболяване, причинено от измиване на течност в кръвта), инфекция на пикочните пътища.
Дискомфорт при уриниране по време на лечение.
За неволно изтичане на урина вижте инконтиненция на урината.
Еректилна дисфункция ("импотентност", еректилна дисфункция, ЕД): Това вече съществува отчасти преди процедурата и не е често срещан страничен ефект.
Ретроградна („суха“) еякулация: Изпразването на сперматозоидите по време на еякулация в пикочния мехур (назад) се случва, в зависимост от процедурата, много често (60-90%), тъй като част от мускулите на вътрешния сфинктер се отстраняват с простатната тъкан. Либидото („удоволствие“) и оргазмът (сексуален климакс) не се засягат.
Запушване на потока на урината чрез образуване на белези (стриктури) в уретрата или на шийката на пикочния мехур.
Повторна операция за рецидив (рецидив) или белези. Тук могат да се видят най-ясните разлики между различните процедури.

Трансуретрална резекция на простатата (TUR-P)

Отстраняване на тъканта (резекция) с електрическа верига под упойка през уретрата (трансуретрална) под зрение (ендоскопска). Най-често срещаната урологична хирургия, вторият най-стар хирургичен метод при BPS, стандартна процедура. Отлично и трайно подобряване на симптомите и изтичане на урина с ниска степен на усложнения с правилен подбор на пациент и модерна технология. Многобройни по-нататъшни разработки с еднакво добри резултати (отчасти липсват дългосрочни данни) и по-малко усложнения (например системи с ниско налягане, биполярна резекция). Minimal-TUR-P: Частичното отстраняване на тъканта се извършва като щадящ вариант при тежко болни пациенти.

Аденомна енуклеация (AE, отворена хирургия на простатата)

Отстраняване (задействане = енуклеация) на уголемените части на простатата (аденом) под упойка чрез отворен достъп (през коремната стена, след това през пикочния мехур или между пикочния мехур и срамната кост). Най-старият хирургичен метод за BPS, стандартна процедура, посочена например за много големи простати (обикновено от 70 ml) и съпътстващи заболявания като пикочни камъни, изпъкналости (дивертикули) на стената на пикочния мехур и ингвинална херния. Резултатите и степента на усложнения в тренирана ръка са почти същите като при TUR-P. В днешно време тази процедура се извършва рядко.

Трансуретрална инцизия на простатата (TUIP)

Разрязване на шийката на пикочния мехур и простатата през уретрата под зрението, евентуално отстраняване на пречеща тъкан. Препоръчва се за така наречената ригидност на шийката на пикочния мехур и за по-млади, сексуално активни мъже с малка простата. Може да се използва като алтернатива на TUR-P за малки простати (по-малко от 30 ml). Почти същата ефективност като TUR-P с по-малко усложнения, но по-лоши дългосрочни резултати, които често изискват нова операция.

Лазерен процес

Вече се използват множество видове лазери за много различни процедури. В зависимост от свойствата на лазерната светлина и вида на приложението на лазерната светлина, простатната тъкан се резецира, т.е.отстранява се като парчета тъкан, изпарява се (изпарява се) или се коагулира (изварява) с последващо отхвърляне или разграждане на тъканта.

В сравнение с TUR-P и отворената хирургия, има по-малко изследвания с по-кратко време за проследяване на лазерни процедури. Резултатите от някои лазерни процедури обаче са сравнително добри и често имат по-малко странични ефекти (кървене, синдром на TUR), отколкото при TUR-P. Лазерните процедури са особено подходящи за тези с тенденция към кървене и голяма простата, която иначе би изисквала отворена операция. Много процедури се считат за минимално инвазивни (не много инвазивни). Някои могат да бъдат направени амбулаторно и/или под местна упойка (напр. ILC и лазерно изпаряване). Следните процедури се използват често и успешно:

Холмиева лазерна енуклеация на простатата (HoLEP): Задействане (енуклеация) или отстраняване (резекция) на тъканта през уретрата под визуален контрол. Приблизително същите резултати като TUR-P, по-малко усложнения, но по-трудни за научаване (изисква се много опит). Е алтернатива на TUR-P и отворена хирургия, ако има значително възпрепятстване на потока урина през простатата.

Лазерно изпаряване на простатата (също: фотоселективно изпаряване на простатата, PVP): Изпаряване (изпаряване) на тъканта с KTP лазер ("Greenlight метод") през уретрата под зрението. Вероятно е толкова ефективен, колкото TUR-P, с по-малко усложнения и следователно алтернатива на TUR-P и отворена хирургия (налични са само относително краткосрочни резултати).

Интерстициална лазерна коагулация (ILC): Коагулация (кипене) на тъканта след въвеждането на лазерното влакно в простатата (в междинната тъкан = интерстициум) от перинеума. Вторична аблативна процедура (първоначално подуване, след това отхвърляне или разграждане на тъканта). Добро облекчаване на симптомите, по-малко подобрение на потока на урината от TUR-P, по-малко усложнения, необходими по-дълги катетри, възможно с висок хирургичен риск. По-скоро да бъде оценено като алтернативна възможност за лечение.

Нови процедури

Склеротерапия на простатата: Рентгенолог използва слабините (сравними със сърдечния катетър), за да локализира кръвоносните съдове, които хранят простатата, и след това да ги затвори (заличи). В резултат на това простатната тъкан вече не се доставя с кислород и умира с течение на времето. Според малкото налични проучвания резултатът от лечението е добър в краткосрочен план и по-лош в дългосрочен план, отколкото при стандартните процедури. Страничните ефекти изглеждат малко по-сериозни и пациентът е изложен на относително високи нива на радиация. Процедурата се провежда в Германия от някои институти, включително университетски болници, и поради това не трябва да се класифицира като екзотична. Въпреки това, въз основа на малкото налични резултати, окончателната оценка по никакъв начин не е възможна.

Urolift: Един вид „котва“ се вкарва ендоскопски в тъканта, обграждаща простатата, през уретрата и прикрепените към нея нишки се затягат. Това свързва простатата с едната страна и разширява уретрата в този момент. Процедурата се извършва амбулаторно, интраоперативни усложнения (напр. Кървене) обикновено не възникват. Процентът на успеваемост е предимно приемлив, но по-скоро лош в дългосрочен план. Няма достатъчно данни от теста.

AquaBeam: Простатата се измерва с ултразвук под компютърен контрол. Хирургът маркира областите, които трябва да се резецират. След това резекцията се извършва „почти като във видео игра“, контролирана автоматично от компютъра с помощта на водна струя с високо налягане. Разбира се, хирургът може да се намеси по всяко време. Поради високата склонност към кървене, простатата трябва да се тампонира (натъпка) със специален катетър след операцията. Едва ли има данни за това

Алтернативни процедури:

Тук има голямо разнообразие от процедури, някои от които имат смисъл, някои от които са малко странни. Простатата се вари, охлажда, затопля, настъргва, облъчва, лекува се с токов удар, магнитни вълни, ултразвук или водна струя. Различните стентове се поставят за разширяване, опъване или некротизация (смърт). Ето няколко примера:

Трансуретрална микровълнова термична терапия (TUMT): Микровълново нагряване на тъканта с водно охладен катетър през уретрата, или с ниска енергия (NE-TUMT) или с висока енергия (HE-TUMT). И двете са възможни амбулаторно и без упойка. HE-TUMT има вторичен аблативен ефект (първоначално тъканите се подуват, поради което е необходим катетър). Той облекчава симптомите по-малко от TUR-P, подобрява потока на урината по-малко, има по-малко усложнения и изисква повече втори интервенции (макс. 5 години проследяване, доказано само за няколко устройства).

Трансуретрална игла за аблация на простатата (TUNA): Нагряване на тъканта с радиочестотни вълни чрез иглени антени през уретрата под зрение. TUNA може да се извършва без анестезия и има вторичен аблативен ефект (първоначално подуване на тъканта, поради което може да е необходим катетър). Той подобрява симптомите и потока на урината повече от лекарствата, но по-малко от TUR-P, рядко има усложнения и често изисква повторно лечение.

Стентове за простата: Тръбни импланти, изработени от различни материали, които временно (временно) или постоянно (постоянно) се вкарват в уретрата в простатата под местна упойка. Стентовете нямат аблативен ефект (те не увреждат простатната тъкан) и подобряват потока на урината, подобен на TUR-P. Поради честите усложнения (напр. Постоянни позиви за уриниране, нарастващ дискомфорт, изместване на стента), те често трябва да бъдат премахнати отново (до 50% за 10 години).

Допълнителни методи на лечение: Понастоящем се тестват много други методи за хирургично лечение на BPD, но се използват само експериментално и изобщо не могат да бъдат оценени в момента, например инжектиране на алкохол или ботулинов токсин (виж в списанието Оперативни интервенции за BPD и ботулинов токсин при заболявания на простатата), балонна дилатация ( Разширяване с помощта на балонни катетри), HIFU (силно интензивно фокусиран ултразвук), WIT (индуцирана от вода термотерапия), ендоскопска и роботизирана аденома енуклеация.

Michel/Thüroff/Janetscheck/Wirth: Die Urologie, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2016, ISBN 978-3-642-39939-8

S. Gravas (председател), J.N. Cornu, M.J. Drake, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, S. Madersbacher, C. Mamoulakis, K.A.O. Tikkinen, Guidelines Associates: M. Karavitakis, I. Kyriazis, S. Malde, V. Sakkalis, R. Umbach: Лечение на неврогенни мъжки LUTS, EAU Guidelines 2018

Клаус Хьофнер (координатор), Торстен Бах, Ричард Бергес, Томас Бшлейпфер, Курт Дрейкорн, Кристиан Грацке, Стефан Мадерсбахер, Морис Стефан Мишел, Ролф Муштер, Матиас Олке, Оливър Райх, Кристиан Цюшке: Насоки за терапия на доброкачествен простатен синдром (BPS) 2012, Германско дружество по урология e. V.