Фарма критика

Диабетна нефропатия

Общ преглед

Диабетната нефропатия се развива при 20 до 30% от хората, страдащи от захарен диабет, и около една трета е същото за нас най-честата причина за бъбречна недостатъчност, изискваща диализа. Понастоящем се счита, че рискът от нефропатия е същият при диабет тип 2, както и при диабет тип 1. В повечето случаи диабетната нефропатия е придружена от други вторични заболявания като ретинопатия, невропатия или макроангиопатия. При наличие на нефропатия с протеинурия, десетгодишната преживяемост се оценява на 25 до 50%, при което небъбречните причини за смърт като коронарна артериална болест или инсулти също допринасят за високата смъртност.

В допълнение към генетичната предразположеност, артериалната хипертония и хипергликемията се считат за най-важните рискови фактори, които влияят върху развитието и протичането на диабетната нефропатия

Патофизиология и морфология

Нефропатията вероятно е следствие от хронична хипергликемия, която уврежда протеините и по този начин стимулира възпалителни и растежни фактори. Първите дескриптори, Кимелстиел и Уилсън, дадоха името си на типичните хистологични промени, открити при диабетната нефропатия. Човек се развива Гломерулопатия, което се проявява в удебеляване на базалната мембрана и в мезангия в увеличаване на матрикса. В по-нататъшния ход има склероза и запушване на гломерулите. Тубуларният интерстициум също се размножава и в контекста на диабетната ангиопатия се увреждат не само гломерулите, но и аферентните и еферентните артериоли. Диабетната нефропатия не води до свиване на бъбреците; ако откриете свитите бъбреци, винаги има съмнение за допълнителен проблем (напр. стеноза на бъбречната артерия).

Диабетната нефропатия има различни етапи: На първия етап се наблюдава увеличаване на скоростта на гломерулна филтрация (хиперфилтрация). Първите хистологични промени се откриват на втория етап. Третият етап е през това Микроалбуминурия което се определя като екскреция на албумин между 30 до 300 mg/ден (20 до 200 m g/min) и е потенциално все още обратимо. Тази фаза често се свързва с повишаване на кръвното налягане. Четвъртият етап е действителната нефропатия, при която има екскреция на албумин над 300 mg/ден (макроалбуминурия, протеинурия). По-късно настъпва нарастващо влошаване на бъбречната функция, креатининовият клирънс намалява с около 10 ml/min годишно. Това води до типичното съзвездие на Протеинурия, бъбречна недостатъчност, хипертония и сонографски нормални размери на бъбреците. Петият етап е краен, бъбречната недостатъчност изисква диализа.

Както е описано тук, диабетната нефропатия се среща предимно при диабет тип 1. При диабет тип 2 картината често е по-разнородна, тъй като диабетните промени се комбинират с други бъбречни увреждания, например свързани с исхемията

диагноза

лечение

Не всички въпроси са изследвани както за диабет тип 1, така и за тип 2. Засега обаче нищо не противоречи на концепцията, че и двата вида диабет могат да се считат по същество за еднакви по отношение на нефропатията.

Няма съмнение, че добрият контрол на кръвната захар е част от лечението на диабета. По-специално ретинопатията се появява по-рядко, колкото по-добре са определени нивата на кръвната захар. В случай на други вторични заболявания, включително нефропатия, ползата може да бъде по-малка от очакваната. Това е квинтесенцията на няколко проучвания от 90-те години, в които се изследва влиянието на контрола на кръвната захар върху честотата на нефропатията и други късни усложнения: В „Проучване за контрол на диабета и усложненията“ (DCCT) 1441 души с диабет тип 1 бяха разделени на две групи назначен на: единият е получил засилена инсулинова терапия с поне три инжекции на ден (с цел поддържане на нивата на кръвната захар възможно най-нормални), другият е получил конвенционална инсулинова терапия с една или две инжекции на ден. Средното време за наблюдение беше шест години и половина. При засилена инсулинова терапия средната стойност на HbA 1c е била 7,2%, при конвенционалната терапия е била 9,1%; усиленото лечение намалява риска от микроалбуминурия с 39% и риска от протеинурия с 54%. (7,8)

Метаанализът на седем по-малки проучвания също показва, че при диабет тип 1 засилената инсулинова терапия или по-добрият контрол на кръвната захар имат благоприятен ефект върху микроалбуминурията. (9) Изглежда, че благодарение на добрия контрол на кръвната захар, преди всичко предотвратяват или забавят появата на микроалбуминурия мога. Дали обаче преходът към протеинурия може да бъде забавен чрез контролиране само на кръвната захар в присъствието на микроалбуминурия е съмнително въз основа на наличните данни. (8,10)
Възможно е обаче изследваните досега колективи да са твърде малки, за да се докаже ефект.

В случай на диабет тип 2 са налични данните от „Проспективно проучване за диабет в Обединеното кралство“ (UKPDS), което включва 3867 души. Те са били лекувани или „интензивно“ (с инсулин, сулфонилурейни продукти или метформин) или „конвенционално“ (предимно с диета, на второ място с антидиабетни средства, както е необходимо). По време на средния период на наблюдение от десет години се постига стойност на HbA 1c от 7,0% в интензивно лекуваната група и 7,9% в конвенционално лекуваната група - относително малка разлика. Подобреният контрол на кръвната захар доведе до по-малко прогресиране на микроалбуминурията и по-малко бъбречни усложнения. В по-голямата си част обаче тези разлики не са значителни. (Lit)
Антихипертензивна терапия

Повишаването на кръвното налягане е почти задължително при диабетна нефропатия. Кръвното налягане е най-важният влиятелен фактор, което определя хода на диабетната нефропатия. (10) Като част от проучването UKPDS е показано при хора, които са имали артериална хипертония в допълнение към диабета, че нивото на кръвното налягане влияе върху степента на усложнения. Една група, в която кръвното налягане е било понижено с лекарства, е сравнена с друга, в която не са предписани антихипертензивни лекарства. В първата група (кръвно налягане от 144/82 mm Hg) имаше по-малко хора, които са развили микроалбуминурия или протеинурия, отколкото във втората група (кръвно налягане от 154/87 mm Hg); разликите обаче не бяха значителни. Основното предимство на понижаването на кръвното налягане по-силно беше, че имаше значително по-малко смъртни случаи, свързани с диабет, и значително по-малко случаи на инсулти и ретинопатии. (12) Тъй като добрият контрол на кръвното налягане може да намали честотата на вторичните заболявания при диабет, се прилагат по-строги насоки, отколкото за другите хора: като горни граници на кръвното налягане не са дадени обичайните 140/90, но 130/85 mm Hg; при нефропатия границата е дори 125/75 mm Hg. (3)

Има многобройни проучвания, изследващи антихипертензивни лекарства за диабетна нефропатия. Различни механизми могат да бъдат използвани за бъбречния защитен ефект на антихипертензивните лекарства. Понижаването на кръвното налягане има благоприятен ефект сам по себе си. АСЕ инхибиторите (а вероятно и антагонистите на ангиотензин II рецептора) все още изглежда имат специфични нефропротективни свойства: от една страна, те намаляват гломерулно-капилярното налягане чрез разширяване на еферентните артериоли; от друга страна, те могат да намалят образуването на ангиотензин II влияе пряко върху отделянето на протеини. (свети)

Други антихипертензивни лекарства

Спори се дали Блокери на калциевите канали също имат специфичен антипротеинуричен ефект; но към момента няма надеждни доказателства, че те биха имали ефекти, сравними с ACE инхибиторите върху бъбреците. (6) Може би комбинацията от ACE инхибитор с блокер на калциевите канали предлага предимства: В отворено проучване фиксираната комбинация от Trandolapril и Верапамил (Tarka®) има същия антихипертензивен ефект, но антипротеинуричният ефект е по-силен, отколкото при двете отделни вещества. (18) Комбинацията от трандолаприл/верапамил в момента се изследва по-внимателно в голямо проучване. (6)
Потенциалните ефекти на блокерите на калциевите канали върху нефропатията намаляват по важност, тъй като АСЕ инхибиторите поне се оказват по-добри от дихидропиридиновите блокери на калциевите канали при диабет във връзка с коронарна артериална болест и инсулт. (19)

Също с Бета-блокери проведени са някои проучвания. Наред с други неща, подгрупа от 758 участници - хора с диабет и хипертония - са били лекувани или с каптоприл (50 до 100 mg/ден), или с атенолол (Tenormin® и др., 50 до 100 mg/ден) в рамките на проучването UKPDS. След период на наблюдение от девет години, няма разлика в нито един от резултатите; по-специално, бета-блокерът осигурява също толкова добра защита срещу бъбречни усложнения, колкото ACE инхибитора. (20)

За Антагонисти на рецептора на ангиотензин II продължаващите големи проучвания ще предоставят по-подробна информация за тяхното въздействие върху диабетната нефропатия. (21) От едно от тези проучвания (RENAAL = "Намаляване на крайните точки при неинсулинозависим захарен диабет с AII антагонист лозартан ") предварителните резултати бяха представени на годишния конгрес на Американското общество за хипертония през 2001 г .: Над 1500 души с диабет тип 2 - всички с протеинурия и повечето от тях също с артериална хипертония - бяха на двата лозартана (Cosaar®, 50 до 100 mg/ден) или са лекувани с плацебо; Основната крайна точка е удвояване на нивото на креатинин, поява на бъбречна недостатъчност, налагаща диализа и смърт. След средно време за наблюдение от почти три години и половина, 43,5% от групата на лозартан и 47,1% от групата на плацебо са били засегнати от едно от тези събития. Нефропротективният ефект на лозартан е значително по-добър от този на плацебо, но броят на смъртните случаи е почти идентичен и в двете групи.

Ефектът от диета с ниско съдържание на протеини върху диабетната нефропатия все още не е широко проучен. Публикувани са два метаанализа, като и двете обобщават пет проучвания с около 100 диабетици тип 1. От тях може да се заключи, че намаленият прием на протеини (0,3 до 0,8 g/kg/ден) може да забави прогресията на микроалбуминурията или влошаването на скоростта на гломерулна филтрация; намаляването на относителния риск е между една трета и половина. (22,23) Въпреки това, страдащите от диабет, разбира се, вече са ограничени от други диетични разпоредби, така че допълнителните правила затрудняват спазването. Трябва да се избягва и катаболен метаболизъм. Като компромис се препоръчва количество протеин, което е само леко намалено, а именно от 0,8 до 1 g/kg/ден. (Lit)

Заключения

Добрият контрол на кръвното налягане и - вероятно не толкова важен - внимателният контрол на кръвната захар са принципите, които правят възможно противодействието на диабетната нефропатия. Кръвното налягане по принцип трябва да бъде възможно най-ниско; горната граница е 130/85 mm Hg. Стойността на HbA 1c е зададена на 7%. Докато нефропатията е в ранен стадий, курсът може да бъде спрян или поне забавен. По-малко ясно е дали в стадия на микроалбуминурия прогресията до бъбречна недостатъчност, изискваща диализа, може не само да се забави, но и да се предотврати. Ако погледнете от бъбрека и към други органи, постоянният контрол на кръвното налягане е още по-важен, тъй като намалява предимно риска от макроангиопатични усложнения.

При пациенти с диабет с нормоалбуминурия и нормално кръвно налягане контролът върху кръвната захар е основен фокус; Понастоящем няма основа за допълнителна първична превенция на наркотиците. Ако е налице микроалбуминурия и контролът на кръвната захар е задоволителен, трябва да се имат предвид АСЕ инхибитори, независимо от кръвното налягане, поне при хора с диабет тип 1. Освен това винаги се препоръчва леко ограничаване на консумацията на протеини.

Други рискови фактори не трябва да се пренебрегват. Трябва да се подчертае, че при диабетна нефропатия често има хиперлипидемия, която също влияе върху сърдечно-съдовия риск. Освен това, разбира се, важат и обичайните препоръки за пушене, консумация на алкохол, контрол на теглото и консумация на сол.