Съпътстващи заболявания по време на бременност

Лечение на заболявания, възникващи по време на бременност

Болц, Майкъл; Кербер, Сабине; Реймер, Торалф; Бухман, Йоханес; Шобер, Ханс-Кристоф; Бриз, Фолкер

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: Когато се грижите за бременни жени, има несигурност в лечението на заболявания, които не са свързани с бременността.

Метод: По отношение на стандартите за диагностика и терапия на петте съпътстващи заболявания астма, мигрена, хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм и варикоза, беше извършено търсене в база данни в PubMed и съответните национални и международни насоки на специализираните дружества (Германското дружество по гинекология и акушерство, Американският конгрес на акушер-гинеколозите и Кралски колеж по акушерство и гинекология) за периода 2007-2016.

Резултати: По време на бременността са необходими прости и ефективни диагностични мерки. Изборът на лекарства е ограничен. Често няма съмнения за ембриотоксични и тератогенни ефекти, но доказателствата са малко.

Заключение: По време на бременността трябва да се спазват особеностите на протичането на заболяването и възможните странични ефекти на лекарството върху плода, за да се избегнат сериозни усложнения за майката и детето.

Болестите, които не са свързани с бременността, представляват важен аспект в (интердисциплинарните) грижи за бременни жени. Въпреки това често има несигурност по отношение на разрешените диагностични или терапевтични последици, както и възможните ембриотоксични или тератогенни странични ефекти на лекарствата. Следващата статия дава преглед на пет важни и често срещани съпътстващи заболявания при майките. Симптомите, свързани с бременността, някои от които имат по-голямо разпространение (например повръщане/хиперемезис гравидарум, киселини/рефлуксна болест) не са включени в този преглед.

Читателят трябва да прочете статията

да получите преглед на терапията на бронхиална астма, хипо- и хипертиреоидизъм, мигрена и варикоза по време на бременност и
да може да се назоват стандарти в терапията на съответното заболяване.

Бронхиалната астма е най-често срещаното хронично белодробно заболяване по време на бременност. Разпространението е дадено като 4-8% (1). Може да се предположи, че болестта ще остане стабилна при една трета от бременните жени, докато при останалите бременни жени може да се очаква подобрение или влошаване при една трета („правило за една трета”). Вирусните инфекции на горните дихателни пътища, неприемането на инхалационни кортикостероиди и активното пушене се считат за рискови фактори за възможно обостряне (2).

Честите бактериални суперинфекции са индикация за терапия с антибиотици (преглед на употребата на антибиотици по време на бременност в [e1]).

Неадекватно контролираната астма, която вече съществува преди бременността, е важен рисков фактор за развитието на прееклампсия по време на бременност. В сравнение с бременни жени без астма, относителният риск (RR) се дава като 1,54. Съществуват и връзки с други усложнения при бременност. Това се отнася до вътрематочното ограничаване на растежа (RR: 1,46) и твърде малкия размер на тялото на плода спрямо гестационната възраст („малък за гестационна възраст“ [SGA], [RR: 1,22]), недоносеност (RR: 1, 41) и вродени малформации (RR: 1.11) [e2 - e5]. Споменатите рискове не оправдават отказ от бременност.

За Германия понастоящем няма валидни насоки за лечение на астма по време на бременност. Националните насоки за здравни грижи (NVL) за астма (с глава за бременността) изтекоха на 31 декември 2014 г .; публикуването на актуализацията е планирано за 2018 г. Препоръчва се насоката на Глобалната инициатива за астма (GINA), въпреки че има наличен немски джобен справочник (от 2016 г.).

Специални характеристики за бременни жени с астма

При бременни жени, страдащи от астма, е необходим оптимален контрол на астмата по време на бременност. Терапията, която е съществувала преди бременността, трябва да продължи и трябва незабавно да се лекува остро, значително влошаване на клиничната картина. За да се предотврати възможно внезапно влошаване на астмата, трябва да се спазват и препоръките на Постоянния комитет по ваксинация за ваксинация срещу грип от 1-ви триместър. При дългосрочното лечение на бременната жена лекуващият лекар трябва да извършва редовен контрол на необходимостта от лекарства и да проверява спазването на предписаните лекарства и, ако е необходимо, да провежда обучение за астма. Всички съпътстващи заболявания (например ринит или рефлуксна болест) трябва да бъдат лекувани по подходящ начин. Трябва да се избягват закъснения в диагностиката и терапията. Ако има злоупотреба с никотин, пациентът трябва да бъде мотивиран да се откаже от пушенето. Освен това при наблюдение на бременната жена трябва да се прави ежемесечен тест за белодробна функция. Началото на десенсибилизация е противопоказано по време на бременност (3).

Анализ на Cochrane от 2014 г. оценява осем рандомизирани интервенционни проучвания (n = 1,181) за лечение на астма по време на бременност (4). Окончателните заключения не бяха възможни, тъй като настоящите терапевтични режими не бяха взети предвид или статистическата мощ на анализа на крайните точки на перинаталното състояние беше твърде ниска. Два подхода, които бяха разгледани в проучванията, са интересни. При първия подход се измерва фракцията на издишания азотен оксид (FeNO), за да се предвиди възможно внезапно влошаване на астмата (e6). Страничен ефект от това измерване е, че необходимата доза стероиди и придържането на пациента също могат да бъдат проверени. Тестът обаче не е обхванат от каталога на предимствата на повечето задължителни здравни осигуровки. Втори подход, който е показан в публикациите, е подобрен контрол на заболяването чрез интердисциплинарни съвети в контекста на проучването MAMMA (e7). Съветите бяха координирани по-специално чрез аптеките. Практически препоръки обаче не могат да бъдат извлечени поради малкия брой случаи в проучването (n = 29 на рамо).

Задухът и нощната кашлица са основните симптоми на бронхиалната астма. Аускултаторните признаци на обструкция (хрипове, свистене, тананикане) могат да се чуят параклинично. Клиничните и параклиничните симптоми на обструкция на дихателните пътища са частично или напълно обратими след вдишване на β2-симпатомиметици. Класически астмата е свързана с тежка непоносимост към бета-блокери. В терапевтичната ситуация не се прави разлика между бременни и небременни жени.

Остър астматичен пристъп при бременна жена винаги е индикация за стационарна терапия и мониторинг на пациента.Фармакотерапията трябва да се ескалира или деескалира в зависимост от тежестта на астматичния пристъп и клиничния отговор (Таблица 1). Допълнителното лечение с кислород трябва да започне незабавно. Целта на терапията трябва да бъде насищане с O2 над 95%.

Рискът от фетални малформации, преклампсия, преждевременно раждане или забавяне на вътрематочния растеж не се увеличава от употребата на инхалационни кортикостероиди, теофилин и краткодействащи β2-миметици (напр. Салбутамол) (6). В това отношение не е необходимо коригиране на дозата, когато се прилага по време на бременност.

Пероралните глюкокортикоиди, използвани през първия триместър, повишават риска от цепнатина на устната или небцето на плода (0,3% срещу 0,1%) (2). Системно прилаганите глюкокортикоиди повишават диабетогенния риск. Независимо от това, глюкокортикоидите са незаменими при тежка астма и свързаните с нея животозастрашаващи ситуации.

Инхалационните кортикостероиди са крайъгълният камък на терапията при персистираща астма. Безопасно е да се използва по време на бременност; повечето данни са налични за буденозид (7). Понастоящем данните са оскъдни за комбинацията с дългодействащи β2 агонисти (формотерол) (e8). Инхалаторните антихолинергици (напр. Тиотропиев бромид) все повече се използват като алтернатива. По време на бременност трябва да има строги индикации, тъй като все още липсват валидни данни.

При препоръчваната доза теофилинът е безопасен по време на бременност. Въпреки това, той играе само подчинена роля в терапията на астма (внимание: най-слабото бронходилататорно лекарство, най-голям потенциал за странични ефекти, определяне на необходимото серумно ниво). H1 антихистамините могат безопасно да се използват по време на бременност (e9). Като противовъзпалително вещество, антагонистът на левкотриеновия рецептор монтелукаст е алтернатива на инхалаторните кортикостероиди. Понастоящем се препоръчва продължаване на успешната терапия с монтекуласт по време на бременност. Не се препоръчва обаче да започнете тази терапия, ако сте бременна (1).

Новите биологични препарати все повече се използват като допълнителни терапевтични средства при лечението на тежка бронхиална астма (ниво 5 от настоящите насоки на GINA). Моноклоналното антитяло омализумаб свързва свободен човешки IgE в кръвта и се използва за лечение на тежка алергична астма. При 191 бременни жени не е имало повишен процент на малформации или забавяне на вътрематочния растеж след периконцептивно приложение или приложение по време на бременност (e10). Антителата меполизумаб и реслизумаб са нови възможности за лечение на тежка еозинофилна астма. И двете активни съставки се свързват с цитокина интерлевкин-5. Липсват обаче клинични данни за употребата му по време на бременност.

Спонтанната доставка е предпочитаният начин на доставка. Астматичен пристъп по време на раждане поради ендогенното освобождаване на кортизол е много рядък (5).

Специални характеристики по време на раждане

Продължаването на лекарството, прилагането на краткодействащи β2 агонисти със или без кортикостероиди, също трябва да се извърши по време на раждането. Интравенозното заместване на течността има смисъл. Епидуралната анестезия позволява оптимално лечение на болката и може да допринесе за намаляване на бронхоспазма. Ако е необходимо, трябва да се оцени белодробната функция и насищането с кислород. За да се избегне остра надбъбречна недостатъчност по време на раждане, трябва да се даде стрес доза от глюкокортикоид (20 mg метилпреднизолон на всеки 8 часа в продължение на 1-2 дни), особено ако системно активните глюкокортикоиди се приемат редовно през последните няколко месеца (8).

Бронхоконстрикторите трябва да се избягват, ако се изисква индукция на раждането (например простагландично приложение в случай на следродилно кървене). Няма одобрение за простагландин F2α в Германия. Възможно е използването на простагландин Е2 или Е1. Няма противопоказания за употребата на фенотерол или окситоцин по време на раждане (3).

Клиничният опит показва, че тежестта на астмата след раждането достига тази преди бременността в рамките на 3 месеца (e11). Повечето лекарства за астма са безопасни по време на кърмене. Когато се използват теофилин и антихистамини при кърмачета при новородени, може да се наблюдава сънливост и дразнене.

Мигрената се характеризира с повтарящи се пристъпи на главоболие, често пулсиращи, предимно от едната страна и с различна интензивност. Свързаните симптоми са гадене, повръщане, фотофобия и фонофобия, както и влошаване на общото състояние. С разпространение на живота около 14%, жените са по-склонни да бъдат засегнати от мъжете; най-високата честота е на възраст между 35 и 45 години (e12, e13). Пристъпът на мигрена, продължаващ повече от 72 часа, се описва като status migraenosus (e14). Аура се среща при около 15% от пациентите.

По отношение на диференциалната диагноза, по време на бременност трябва да се имат предвид предеклампсия (хипертония и протеинурия, предизвикана от бременност) и еклампсия (припадъци, свързани с бременността). Честотата и интензивността на главоболието обикновено намаляват по време на бременност (9). Ако мигрената се прояви за първи път по време на бременност (свързана с бременност мигрена), съществува повишен риск от мозъчен и миокарден инфаркт при бременната жена (10, 11). Тези пациенти трябва да бъдат представени на неврологичния отдел за съвет (12).

По време на бременност се предпочитат нелекарствени методи за лечение на мигрена. Мултимодалните подходи се използват и по време на бременност за профилактика и терапия на мигрена. Това би било например избягване на задействащи фактори, изучаване на техники за релаксация, използване на ръчни терапевтични приложения и акупунктура (13, 14). Профилактиката на лекарства с бета-блокери може да продължи по време на бременност, ако е необходимо. Има добри доказателства за прилагането на метопролол (първоначално 50 mg/ден, поддържаща доза 100-150 [200] mg/ден). Има и добри доказателства за пропранолол (първоначално 40 mg/ден, поддържаща доза 120–160 mg/ден) и бисопролол (5 mg/ден).

По време на терапията с бета-блокери трябва да се наблюдава възможното развитие на вътрематочни нарушения на растежа. Новороденото трябва да бъде наблюдавано в продължение на 24 часа след раждането за потенциална неонатална брадикардия.

Допълнителни възможности за фармакологична терапия за профилактика на възможни пристъпи на мигрена са прилагането на аналгетици, магнезий и нестероидни противовъзпалителни лекарства. Те трябва да се дават само до максимум 32 седмици от бременността, в противен случай съществува риск от преждевременно затваряне на боталусния канал в плода. Има само малко доказателства за профилактиката на възможни пристъпи на мигрена от приложението на ацетилсалицилова киселина (100 mg/ден). Това също е извън етикета употреба. Има и малко доказателства за приема на магнезий (2 300 mg/ден).

Поради по-високите нива на малформации, показанията за антиконвулсанти като топирамат и валпроева киселина трябва да бъдат критично изследвани преди зачеването (15, e12 - e16).

За да облекчат острите пристъпи на мигрена, 80% от пациентите често прибягват до аналгетици без рецепта, без да се консултират с лекар. Парацетамолът (1000 mg/ден, максимум 3 g/ден за 10–14 дни) е първият избор на средство за облекчаване на остри мигренозни пристъпи през цялата бременност като аналгетик без рецепта. Предишни данни изключват тератогенност на парацетамола. В литературата има индикации за асоциации с бронхиална астма след употреба на парацетамол по време на бременност (e17, e18). Лекарствата от втори избор за лекарства без рецепта при терапия с остра мигрена са ибупрофен и ацетилсалицилова киселина. Ибупрофен трябва да се дава в еднократна доза от 200–600 mg. Максималната дневна доза от 1200 mg/ден обаче не трябва да се надвишава. Ибупрофен не трябва да се приема през 3 триместър поради тенденцията на фетално кървене и възможна преждевременна оклузия на дуктуса Botalli.

За триптаните, които са средство за първи избор извън бременността, няма одобрение за бременност, въпреки липсата на доказателства за малформации. Наличен е голям регистър на бременността за суматриптан, който не съобщава за повишен процент на усложнения през първия триместър (16). Следователно, суматриптан е третият агент, особено при остри пристъпи на мигрена (50–100 mg p. O. Като еднократна доза).

Мигрената не е индикация за раждане или цезарово сечение само по себе си.

Тиреоидните хормони осигуряват повишената нужда от енергия по време на бременност. Те са изключително важни за растежа и развитието на организма на плода. Абсолютният дефицит на хормони на щитовидната жлеза по време на бременност води до клиничната картина на кретинизма (17). Умерен йоден дефицит има при почти 50% от бременните жени. Избягването на йоден дефицит (ежедневно добавяне на 100–150 µg йодид) компенсира повишената нужда на щитовидната жлеза да осигури синтеза на тиреоиден хормон (повишена нужда от 25–50%) и избягване на гуша и хипотиреоидизъм.

Както при латентния, така и при явния хипотиреоидизъм се увеличава рискът от аборти (16,7%), вътрематочно ограничаване на растежа, преждевременни раждания (коефициент на съотношение [OR] 1,19) и вътрематочна фетална смърт (0,65%) e19, e20). Нарушението на неврокогнитивното развитие на детето се счита за непоправимо (19). (Неоткрит) хипотиреоидизъм може да увеличи риска от стерилитет.

Нелекуваният майчински хипертиреоидизъм е придружен от рискове за ембрионално/фетално развитие като преклампсия, тиреотоксична криза, по-висок процент на аборти (17,2%), ограничаване на вътрематочния растеж, преждевременно раждане (RR 1,24) и вътрематочна фетална смърт (0,82%) (e19, e20). Необходимата майчина тиреостатична терапия благоприятства феталния хипотиреоидизъм (18).

Тиреоидните хормони се освобождават от TSH (тиреоид-стимулиращ хормон) и са свързани с тироксин-свързващ глобулин (TBG), тироксин-свързващ преалбумин (TBPA) и албумин в кръвта. Само свободните, т.е. несвързани, хормони на щитовидната жлеза са биологично ефективни, като съотношението между свободни и свързани щитовидни хормони е 1: 1000 (графика, таблица 2).