Съвременни аспекти на употребата на наркотици по време на бременност и кърмене

Кристоф Шефер и Корина Вебер-Шендорфер, Берлин *

Повечето остри и хронични заболявания не говорят против прекъсване на бременността, нито оправдава бременността или кърменето, че бременната жена е лишена от необходимото лечение. Тъй като много бременности настъпват непланирано, всяка терапия при жени в репродуктивна възраст трябва да се основава на възможна бременност и да се предпочитат лекарства с достатъчно документи за поносимостта им към нероденото дете. За повечето заболявания има лекарства, за които клиничният опит говори срещу значителни токсични рискове за развитието. Но дори и те често получават предупреждения, които предупреждават за употреба при бременни жени. Тази статия очертава текущото състояние на знания за потенциално проблемни лекарства, като антихипертензивни лекарства, антиепилептични лекарства, психотропни лекарства, кумаринови антикоагуланти, ретиноиди, специални антибиотици и имуномодулиращи вещества и дава препоръки за терапия при често срещани заболявания.
Лекарствена терапия 2012; 30: 383-90.

Оценка на риска след прием на лекарства по време на бременност

Лекарствата по време на бременност са обезпокоителни както за фармацевтите, така и за лекарите и бременните жени. Търсенето на информация в подходящи медии и критичната интерпретация на резултатите от изследването помагат да се избегнат грешни решения, наблюдавани до момента. Те включват неправилни предписания, лошо спазване и свръхреакции след прием на предполагаемо рискови лекарства до неоправданото прекъсване на бременността. Има приемливи лекарства за повечето заболявания и рядко има причини да се поставя под въпрос срокът на бременността заради лекарства. Основният риск от около 3% от грубите структурни малформации, които могат да бъдат идентифицирани при раждането, който се отнася за всички бременни жени, е ограничен до монотерапия с познатите днес тератогени (Раздел 1 и кутия) се увеличава с фактор 2 до 3 - с изключение на много по-рисковия талидомид, ретиноиди и евентуално микофенолат. Тази статия има за цел да предаде текущото състояние на дискусията относно някои важни групи наркотици.

Таблица 1. Най-важните лекарства, чийто тератогенен потенциал е доказан или многократно обсъждан

Монотерапията с едно от изброените по-долу лекарства не води непременно до увреждане на ембриона. При експозиция през първия триместър рискът от груби структурни малформации, с изключение на талидомид и ретиноиди, е под 10%. Лекарствата, които не са в този списък, не трябва да се считат за безвредни, тъй като няма достатъчно данни за повечето лекарствени продукти.

(Ключови) симптоми или предимно засегнати органи

Несъмнено силни тератогени, повишен риск от малформации до 10 пъти

Ретиноиди (ацитретин, етретинат, изотретиноин, третиноин)

Ухо, ЦНС, сърце, скелетни малформации

Потвърдените тератогени, доколкото са изследвани, увеличават риска от малформации до 2 до 3 пъти

Спина бифида, сърце, небце, урогенитална система, крайници, дисморфизъм на лицето

Мизопростол (за опит за индукция на аборт)

Cutis laxa (рядко)

Фенобарбитал/Примидон (антиепилептична терапия)

Сърце, небце, урогенитална система, крайници, дисморфизъм на лицето

Спина бифида, сърце, небце, урогенитална система, крайници, дисморфизъм на лицето

Витамин А (>> 25 000 IU ретинол/ден)

Следното се обсъжда като така наречените "слаби тератогени" (риск ≤ 1: 1000 изложени плодове):

Сърце (аномалия на Ебщайн, много рядко)

Хоанална атрезия, трахео-езофагеални фистули, aplasia cutis

Тератогенност

Нарушения на органовото развитие на ембриона, причинени външно от химически или физически влияния

Фетотоксичност

Токсични ефекти върху нероденото дете след 1-ви триместър

Терминологичен речник

Анофталмия: Липсва едно или и двете очи

Aplasia cutis: Хетерогенна група заболявания с вродени, ограничени кожни дефекти, които обикновено са епителизира белези; по-голямата част от лезиите са на скалпа

Хореална атрезия: Вродено, мембранно или костно затваряне на задните, сдвоени отвори на носната кухина (хоани), които могат да бъдат едностранни или двустранни

Cutis laxa: Ненормално свръхразтеглива, нееластична кожа, която не се прибира след повдигане

Аномалия на Ебщайн: Вродена малформация на трикуспидалната клапа, която е придружена от деформация и изместване на трикуспидалната клапа в дясната камера. Разширеният отвор на форамена (в около 75% от случаите) или дефект на предсърдната преграда (в около 5% от случаите) води до късо съединение на течащата кръв от дясната към лявата страна на сърцето (дясно-ляв шънт) заобикаляйки белите дробове. Поради малформацията на трикуспидалната клапа, совалките за кръв между дясното предсърдие и дясната камера, тъй като тук не е възможно плътно уплътнение.

Синдром на флопи за кърмачета: Мускулна слабост при новороденото с респираторна депресия, лошо пиене, хипотермия, хипотония, тахикардия

Хидроцефалия: Така наречените. Водна глава; Разширяване на спиртните помещения

Micrognathy: Syn. Брахигнатия; така нареченото лице на птица; предимно вродена екстремна дребност на долната челюст

Микрофталмия: Вродено, необичайно малко или дори рудиментарно развитие на едната или двете очни ябълки

Последователност на Мебиус: Син. Синдром на Möbius; вроден синдром, който се проявява преди всичко като трайна парализа на лицето

Олигохидрамнион: Дефицит на околоплодна течност (α-инхибитори. TNF-α играе важна роля в развитието на имунната система на плода. Досега обаче не е открит тератогенен риск при приблизително 300 бременности, оценени под инфликсимаб (например [11]), нито при приблизително 140 под Адалимумаб (напр. [10, 20, 32]), при което релевантен плацентен трансфер през първия триместър изглежда малко вероятен поради голямата моларна маса. През втората половина на бременността обаче и двете моноклонални антитела водят до увеличаване на трансфера на лекарства поради активен процес, вижте по-горе че дори терапевтични концентрации могат да бъдат постигнати при новороденото [30, 32]. Клиничните ефекти върху детето досега са описани само в единични случаи: при момче със здраво раждане, което е било дългосрочно вътрематочно изложено на инфликсимаб и което е получило BCG ваксинация на възраст от три месеца се разви дисеминирана BCG инфекция, която в крайна сметка доведе до смъртта на Ки ndes led (BCG: Bacillus Calmette Guérin; Ваксина срещу туберкулоза) [8]. Терапията с адалимумаб или инфликсимаб при напреднала бременност трябва да бъде запазена за обосновани показания.

Дори при повече от 300 бременности, приемащи Etanercept, досега не е установен модел на малформация [18, 19, 27, 31]. Етанерцепт преминава през плацентата само в малка степен (напр. [4]); Отрицателните ефекти върху новородените не са описани при по-малко от 20 курса с експозиция в края на бременността (напр. [28]). В случай на терапия в бременност, Etanercept трябва да се преустанови или да се преобразува, доколкото е възможно, и да се предложи допълнително ултразвуково изследване.

Лефлуномид

При експерименти с животни лефлуномидът е тератогенен дори при серумни концентрации, които съответстват на терапевтичните стойности при хора. Описани са скелетни малформации, анофталмия или микрофталмия и хидроцефалия. В същото време обаче в язовирите бяха открити токсични ефекти, така че тератогенният характер на щетите се дискутира спорно. Опитът при хора се основава на около 100 процеса на бременност, от които няма данни за тератогенен ефект [7]. В случай на инцидентна терапия по време на бременност, лечението трябва да се промени и, както е препоръчано от производителя, да се проведе промивна терапия.