Меланоцитен невус/себорейна кератоза: диференциална диагноза е трудна само в отделни случаи

Собственик, Томас

Как различавате меланоцитен невус от себорейна кератоза? Ако се съмнявате, дерматоскопията може да помогне.

Диференциалната диагноза между меланоцитен невус и себорейна кератоза е в повечето случаи клинично възможна поради характерната морфология. В отделни случаи - особено при лезии по лицето - диференциацията може да бъде трудна. Възрастта, местоположението, размерът и морфологията на пациента могат да помогнат при класификацията, но не са конкретни.

Като неинвазивен метод дерматоскопията разпознава допълнителни характеристики, които по правило ясно позволяват да се разграничи меланоцитна лезия от себорейна кератоза.

Себорейните кератози са най-честите доброкачествени кожни тумори, наблюдавани в ежедневната практика (1). Като правило те могат да бъдат ясно определени, но разграничаването от меланоцитния Ndvi или дори от злокачествения меланом може да бъде клинично трудно в отделни случаи. По-долу трябва да се обяснят някои фактори, които позволяват по-добра класификация.

Възраст: Меланоцитите Ndvi се развиват главно от ранна детска възраст до млада зряла възраст (2). След първоначален, равномерен растеж, който продължава около 2 години, Nдvi преминават в стареене (3).

Интересното е, че придобитите меланоцити Ndvi имат мутации (B-RAF), които са частично идентични в молекулярната биология, както могат да бъдат открити и в значителна част от меланомите (3).

Тъй като хората остаряват, кожните части на Nдvi изглежда капят и в някои случаи вече не се откриват клинично (4, 5). Броят на Nдvi зависи от генетичните фактори, но също така и от UV лъчението при деца и юноши в положителна корелация (2).

Себорейните кератози обикновено се появяват в зряла възраст; тяхната поява и честота се увеличават с възрастта (1). Патогенезата на себорейните кератози не е напълно изяснена. Кумулативното излагане на ултравиолетови лъчи и процесите на стареене на кожата се считат за рискови фактори (6).

Схемата на графиката илюстрира честотата на Ndvi и себорейните кератози в зависимост от възрастта.

Локализация: Меланоцитните Ndvi, както и себорейните кератози обикновено се срещат на багажника и в крайниците, себорейните кератози често също във врата и лицето. Nдvi се срещат тук по-рядко и се проявяват като дермален вариант (Фигура 1). Дланите на ръцете и стъпалата не са засегнати от себорейни кератози, пигментираните кожни лезии редовно се класифицират като меланоцити (1). Лигавиците също са пощадени от себорейни кератози (1).

Размер: Както Ndvi, така и себорейните кератози могат да се проявят с голяма разлика в хоризонталния размер. Обикновено единичните nvi са с размер между 2 mm и 2 cm (2). Изключение тук са големите вродени Ndvi, които обаче вече присъстват при раждането.

Себорейните кератози също обикновено присъстват между няколко милиметра и 1-2 cm (1).

По този начин размерът не е подходяща променлива за разграничаване между себорейни кератози и меланоцитни ndvi.

Морфология: Себорейните кератози обикновено са заоблени, обикновено повдигнати, широко базирани тумори, които са рязко отграничени от околната кожа. Тяхната повърхност често е мозъчно разцепена, евентуално може да се получи мащабиране (Фигура 2) .

От друга страна, плоските себорейни кератози често се появяват като гладки плаки, които се издигат само малко над нивото на кожата. Оцветяването им варира от цвят на кожата-жълтеникав през сиво-кафяв до черен.

Понякога те се представят клинично с омазнена от себум повърхност, което в крайна сметка води до термина „себорейна кератоза“. Това обаче не е надежден диагностичен критерий.

Въз основа на тези критерии е възможно много лезии да се класифицират като себорейни кератози или меланоцитни ndvi. В случаите, в които пигментната лезия не може да бъде определена клинично със сигурност, дерматоскопията може да допринесе решаващо за диагностиката. Това важи особено за специални локализации като лицето.

При дерматоскопията използването на потапяща течност (вода, дезинфекционен разтвор или масло) и стъклена плоча или поляризирана светлина води до 10 до 40-кратно увеличение на резултатите с по-добра разделителна способност на структурите и цветовете (7).

Използването на подходящ алгоритъм е особено полезно при диагностициране на меланоцитни лезии. В първата стъпка се идентифицират характерни черти на меланоцитни и немеланоцитни лезии.

Меланоцитните лезии могат да бъдат ясно определени (8) чрез:

наличието на пигментни мрежи (Фигура 3а),
Буци или глобули (Фигура 3b),
хомогенни области с разклонени ивици и
стоманеносини зони.

Говорете за немеланомни лезии:

Рогови псевдокисти (Фигура 5),
псевдофоликуларни отвори (себорейни кератози),
червени или сини лакуни (ангиом),
дървовидни съдове или
листоподобни структури (базално-клетъчен карцином).

Ако лезията не може да бъде ясно определена чрез анализ на модела, по дефиниция се приема меланоцитна лезия.

Себорейните кератози се характеризират с псевдофоликуларни отвори и множество рогови псевдокисти (Фигура 5) (9). Мозъчно-мозъчен модел (извивка и сулкус) се открива дерматоскопски в някои от себорейните кератози, структури, подобни на пръстови отпечатъци в плоски лезии (Фигура 6) и остра, подобна на молец граница (9).

Плоските себорейни кератози са клинично трудни за разграничаване от lentigo maligna (Фигура 4), особено при лезии по лицето. Хиперпигментираните, асиметрични фоликуларни отвори и дискретен пръстеновидно-гранулиран пигментен модел говорят за последните (10).

По-голямата част от себорейните кератози могат да бъдат разграничени клинично със сигурност от меланоцитния невус.
В случай на трудни находки, например на специално място, дерматоскопията е ключов диагностичен инструмент.
Развитието на машинното обучение може да помогне за класифицирането на констатациите в бъдеще. Тук са обещаващи първите резултати от проучвания (11). ▄

Прив.-Доз. Д-р мед. Томас Айгенлер

Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.

Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit1119

1.	Hafner C, Vogt T: Себорейна кератоза. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6: 664-77 CrossRef MEDLINE
2.	Bauer J, Garbe C: Придобити меланоцитни невуси като рисков фактор за развитие на меланома. Изчерпателен преглед на епидемиологичните данни. Pigment Cell Research 2003; 16: 297-306 CrossRef MEDLINE
3.	Damsky WE, Bosenberg M: Меланоцитни невуси и меланом: разгадаване на сложна връзка. Онкоген 2017; 36: 5771-92 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4-ти.	Green A, Sverdlov AJ: Епидемиология на меланоцитни невуси. Епидемиологични прегледи 1989; 11: 204-21 Кръст Ref
5.	Plasmeijer EI, Nguyen TMU, Olsen CM, Janda M, Soyer HP, Green AC: Естествената история на често срещаните меланоцитни невуси: Систематичен преглед на надлъжните изследвания в общото население. J Invest Dermatol 2017; 137: 2017-8 CrossRef MEDLINE
6-то.	Yeatman JM, Kilkenny M, Marks R: Преобладаването на себорейните кератози в австралийска популация: излагането на слънчева светлина играе ли роля в тяхната честота? Br J Dermatol 1997; 137: 411-4 CrossRef CrossRef MEDLINE
7-ми.	Горд W: Дермоскопия. В: Plewig G, Ruzicka T, Kaufmann R, Hertl M (eds.): Braun-Falco’s Dermatology, Venerology and Allergology. Берлин, Хайделберг: Springer 2018; 61-8 CrossRef CrossRef
8-ми.	Hofmann-Wellenhof R, Blum A, Wolf IH, et al.: Дермоскопска класификация на атипични меланоцитни невуси (Clark nevu). Arch Dermatol 2001; 137: 1575-80 CrossRef MEDLINE
9.	Braun RP, Ludwig S, Marghoob AA: Диференциална диагноза на себорейна кератоза: клинични и дермоскопски характеристики. J Drugs Dermacol 2017; 16: 835-42 MEDLINE
10.	Schiffner R, Schiffner-Rohe J, Vogt T, et al.: Подобряване на ранното разпознаване на lentigo maligna с помощта на дерматоскопия. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 25-32 Кръст Ref
11.	Haenssle HA, Fink C, Schneiderbauer R, et al.: Човек срещу машина: диагностично представяне на дълбоко изучаваща се конволюционна невронна мрежа за разпознаване на дермоскопски меланом в сравнение с 58 дерматолози. Ан Онкол 2018; 29: 1836-42 CrossRef MEDLINE

Читателски коментари

За да можете да коментирате статии, новини или блогове, трябва да сте регистрирани. Ако вече сте регистрирани за бюлетина или пазара на труда, можете да се регистрирате тук директно.