МЕДИЦИНА Тихата катастрофа

На 17 години Брижит Земюлер изведнъж имаше червени петна по краката си. Нито един крем за кожата не помогна, дори и тези с кортизон. Но семейният й лекар не подозираше нищо. Тъй като обривът не сърбеше и след известно време той изчезна сам.

Статия като PDF

Когато Бриджит започна да има главоболие на 20 години, никой не подозираше връзка между двата симптома. Нейният лекар също не реагира, когато тя повръща в продължение на дни, често. Тогава тя беше приета в болницата с ненаситна кървене от носа. Диагнозата: много високо кръвно налягане. „Ако това не са бъбреците“, предположи сестрата, която притисна памук в ноздрите си. Но лекуващите лекари я изпратиха вкъщи с няколко лекарства.

Три години по-късно Земюлер е бил на диализната машина. Оказа се, че червените петна са симптоми на възпаление на малките кръвоносни съдове, което понякога засяга бъбреците. Високото кръвно налягане - причината за главоболие, повръщане и кървене от носа - възникна, защото бъбреците загинаха.

"Впоследствие," казва Брижит Земюлер, "лекарите ми казаха, че ако това е било разпознато достатъчно рано, диализата би могла да бъде отложена за много години. Но лекуващите лекари просто объркаха."

Това, което изглежда като рядка злоупотреба, е ежедневието в германските медицински практики. По-често, отколкото при всеки друг орган, сериозните бъбречни заболявания се пренебрегват, разпознават твърде късно, не се приемат сериозно и се лекуват неправилно или изобщо не се лекуват. "Това, което се случва там в много случаи", критикува диализният лекар Кай Хан от Дортмунд, който често е свързан със случаи като Брижит Земюлер в своята практика, "е тиха катастрофа."

Гилдията на бъбречните специалисти ("нефролози") бие тревога. На германския конгрес на интернистите миналата седмица във Висбаден темата нашумя. Оплакването се денонсира във все повече публикации. И по време на допълнителни обучителни събития, като наскоро в Кьолн, медицинските специалисти се опитват да насочат вниманието на широка медицинска общност към проблема.

Цифрите са шокиращи: от 50 000 пациенти на диализа в Германия, според Манфред Вебер, нефролог и главен лекар в общинската болница в Кьолн-Мерхайм, 7500 до 10 000 никога не са имали бъбречни увреждания. С още 15 000 до 20 000 измиването на кръвта може да бъде отложено с години или дори десетилетия, ако се лекува правилно. И през 17 500 до 20 000, основното заболяване е можело поне да бъде повлияно.

Най-важната предпоставка обаче би била болестта да се разпознае достатъчно рано и да се вземе на сериозно. Проблемът е точно в това: „Трудното в това, казва Конрад Балдамус, нефролог от университета в Кьолн, е, че бъбреците не болят“.

Дали поради диабет, високо кръвно налягане или вродени бъбречни дефекти - освен няколко неспецифични предупредителни знака, органите могат да умрат почти незабелязано в продължение на много години и поради това често се пренебрегват в вниманието на семейния лекар.

"В случай на главоболие, слабост или постоянни настинки," обяснява Хан, "твърде малко лекари смятат, че това може да са и бъбреците." Болката в гърба също често се третира погрешно като ортопедичен проблем в продължение на години, а коремната болка твърде бързо се отхвърля като психосоматична. „През последните 20 години - казва Вебер - това не се е променило“.

Няма систематични превантивни грижи, които все още са най-добрият метод за своевременно откриване на бъбречни заболявания. Повечето тежки бъбречни заболявания могат да бъдат открити на ранен етап чрез обикновен преглед. С тест лента ("Stix") в урината може да се открие протеин, което показва нарушена филтърна функция на бъбреците. Но тестът се използва сравнително рядко - не на последно място, защото обикновено струва на резидентния лекар повече, отколкото му се възстановява въз основа на съответния фактурен номер.

Тестът на Stix все още е включен в двугодишния задължителен превантивен медицински преглед от 35 години. Друг тест за откриване на бъбречни заболявания - така нареченото ниво на креатинин в кръвта, което се увеличава, когато мускулният метаболит креатинин вече не може да се екскретира в достатъчно количество през бъбреците - беше отменен миналата година.

Освен това много лекари нямат интерес от ранно откриване, критикува Леонхард Хансен от Асоциацията на задължителните здравноосигурителни лекари в Северен Рейн, тъй като бъбречните заболявания могат да доведат до лечения, които надхвърлят бюджета на общопрактикуващия лекар. „Според девиза„ Това, което не знам, не ме пече “, тук има тихо нормиране“, предупреждава Хансен.

Най-добрият шанс за откриване на бъбречно заболяване е по време на рутинни прегледи на работното място, по време на медицински преглед или по време на бременност. Но тогава често е късно.

Пациентът на диализа Алфред Бьоргердинг от Dinklage наскоро описа своите депресивни преживявания в книгата "И все пак аз живея". Години наред семейният му лекар имаше само едно нагло обяснение за постоянните си настинки и възпаление на сливиците, слабостта му, което го накара да издържи бягане на 1000 метра в спортни занимания най-много по средата: „Момчето е психично болно“.

Няколко седмици след последното неуспешно посещение на лекар, Бьоргердинг беше изследван - и след изследването на урината веднага бе извикано следното: „Г-н Бьоргердинг, имате тежко бъбречно заболяване“. Поради вродена малформация на уретерите и пикочния мехур, урината изтича от пикочния мехур обратно в бъбречното легенче и постепенно унищожава органите по този начин. С незабавна операция и подходящи лекарства диализата може да бъде забавена поне за няколко години.

Често обаче дори знанието, че нещо не е наред с пациента, има шокиращо малко последствия. „Продължавам да виждам пациенти,“ съобщава нефрологът Хан, „при които белтък и кръв бяха открити в урината преди три до пет години, но никой медицински специалист не предприе действия“.

Тъй като в Германия вече няма задължително допълнително обучение след специализирано обучение, остарялото мнение все още преобладава сред много лекари, че така или иначе нищо не може да се направи с бъбречни заболявания. Ето защо пациентите с положителни проби от урина често са оставени на съдбата си. Протеинът в урината често небрежно се приписва на трескава инфекция, а повишеното ниво на креатинин е мускулно-стресиращият ефект от твърде много силови тренировки.

Има и голяма доза невежество относно бъбреците сред младите лекари, които току-що са завършили обучението си. „Този орган се пренебрегва в хода на изследването“, критикува нефрологът Вебер. Неговият колега Балдамус също се оплаква от ниската репутация на бъбречните специалисти: „Ние сме работниците по каналите сред лекарите“.

Малко под половината от университетите имат свой собствен нефрологичен стол и тенденцията пада. Преди всичко, според Вебер, не е възможно да се приложи практическа диагностична технология в обучението. „Вместо да измъчвате студентите безсмислено с множество изключително редки бъбречни заболявания - казва Вебер, който самият преподава на студенти в Кьолн, - по-добре е да научите бъдещите лекари, че ако в урината има твърде много протеини, трябва да„ щракнат “. ще ги насочи към специалиста по-бързо по-късно. "

При лекарите, практикуващи днес, това почти винаги се случва твърде късно. Текущо проучване в университетските клиники и специализираните практики в Хайделберг, Берлин, Йена и други градове показва, че една четвърт от пациентите е трябвало да отидат на диализа по спешност веднага след насочване към специалист; в други проучвания е дори до 80 процента.

При повече от една трета от пациентите стойността на креатинина вече е била над 3 милиграма на децилитър кръвна плазма по време на трансфера (което съответства на остатъчна бъбречна функция от само 20 процента при 50-годишна жена с тегло 60 килограма); при 7,5% от пациентите нивото на калий е дори повишено животозастрашаващо поради неадекватната функция на детоксикацията на бъбреците. „В това състояние - обяснява Еберхард Риц, нефролог от университета в Хайделберг, - всички опити да се забави прогресията на болестта са обречени на неуспех“.

Още по-лошо: Проучване от Страсбург показва, че в почти една трета от всички случаи последната стъпка към бъбречна недостатъчност е причинена по небрежност от лекарите - най-вече чрез изследване на бъбреците или сърцето с контрастно вещество.

Нефролозите спешно съветват, че от ниво на креатинин от 1,3 и екскреция на протеин от 300 милиграма на ден трябва да се направи сезиране на специалист. „Но залагам, че двама от трима лекари изобщо не реагират на такива ценности“, оплаква се Хан.

Тъй като пациентите обикновено не изпитват болка, много общопрактикуващи лекари подценяват риска. Освен това нивото на креатинина силно зависи от телесното тегло, възрастта и пола: За 50-годишен и 100-килограмов мъж стойност 1,3 съответства на бъбречна функция от 96 процента - за жена на същата възраст, но само 50 килограма, което означава същата стойност на креатинина, обаче, че вашите органи работят само 40 процента. Според Уебър особено леки жени често идват при специалиста твърде късно. Лекарят може лесно да изчисли оставащата бъбречна функция от стойността на креатинина с помощта на проста формула за корекция.

Ако бъбречната слабост бъде разпозната своевременно, постепенната органна недостатъчност обикновено може да бъде спряна. Особено важно е да се контролира правилно кръвното налягане, което често се увеличава масово при бъбречни пациенти поради хормонална дисрегулация. Тъй като твърде високото кръвно налягане от своя страна уврежда филигранната съдова система на бъбреците - порочен кръг, който бързо дава на засегнатия орган останалото (виж графиката). Въпреки това, според Хан, бъбречно болните често се нуждаят от четири до пет лекарства, за да понижат достатъчно кръвното си налягане, при което така наречените АСЕ инхибитори са се оказали особено ефективни. Семейните лекари често са затрупани с такава фино балансирана комбинирана терапия.

Съвременните проучвания показват, че ако успеете да поддържате кръвното си налягане под 120 до 80, скоростта на намаляване на бъбречната функция може да бъде забавена значително. В ранните етапи може да бъде понижен, в по-късните етапи все още може да бъде намален наполовина. По принцип това се отнася за почти всички бъбречни заболявания, дори особено страшните имунологични, при които защитните сили на организма атакуват органа.

Но особено за най-засегнатите, диабетът, диализата често могат да бъдат отложени с години, ако не и с десетилетия. На практика обаче, казва Виктор Йоргенс от Катедрата по метаболитни болести и хранене в университета в Дюселдорф, "определянето на кръвното налягане при диабетиците е катастрофално". В частично непубликувано проучване, за което наскоро лекарят е прегледал осигурени лица в здравната каса на компанията Volkswagen във Волфсбург, става ясно: 176 от 320 застраховани диабетици там са лекувани с антихипертензивни лекарства; но само при шест от пациентите стойностите са били под 130 до 80.

„Значението на кръвното налягане по-специално за диабетиците - казва Риц - просто не е разминато.“ Горчивите последици: Около една трета от всички четири милиона души с диабет в Германия неизбежно получават бъбречни увреждания - най-вече много по-рано, отколкото би било необходимо. "За мен", каза Риц миналата седмица на конгреса на интернистите във Висбаден, "това е скандал."

Но само високото кръвно налягане, от което страда всеки пети германец, засяга бъбреците. Пациентите с хипертония съставляват около 15 процента от всички пациенти на диализа.

Според Германската лига за хипертония, една трета от засегнатите от високо кръвно налягане не знаят нищо за заболяването си, а още една трета знаят за него, но не правят нищо по въпроса. Дори при малцината, които се лекуват, само около всеки втори има достатъчно понижено кръвно налягане. Това се дължи главно на лошото сътрудничество на пациентите. „Две трети от лекарствата за високо кръвно налягане“, казва Йоргенс, „попадат в канализационната система“. Ако терапията се прилага последователно, тежки бъбречни увреждания при пациенти с хипертония почти винаги могат да бъдат предотвратени.

А 500-те пациенти, които идват на диализа всяка година, защото прекалено често са поглъщали комбинирани болкоуспокояващи като Томапирин, все още могат да бъдат здрави - ако контролните органи са били достатъчно последователни да изтеглят такива лекарства от пазара. Въпреки че сега почти не се предписва от който и да е лекар, Thomapyrin е най-продаваното лекарство в Германия благодарение на интензивната реклама.

Опасностите от тютюнопушенето върху бъбреците също са силно подценени. „На практика - казва нефрологът Вебер - това изобщо не е проблем“. Вместо да се борят с причините за бъбречните разстройства, обикновено болните се съветват да пият много, но това не променя хода на заболяването. Ползите от много рекламираната диета с ниско съдържание на протеини също са противоречиви сред експертите. Положителните ефекти от понижаването на холестерола обаче почти не се използват.

Възниква още един проблем: дори ако своевременно е направено препращане към специалист, по-голямата част от тези препратки са изпратени на грешен адрес. Поради незнание много общопрактикуващи лекари изпращат пациентите си само към уролога, а не към нефролога. Уролозите обаче се обучават хирургично, а не интернистично; Въпреки че са добре запознати с камъни в бъбреците и други проблеми на долните пикочни пътища, те не са запознати с трудни въпроси като причините за имунологично бъбречно заболяване или високо кръвно налягане.

Ерих Стинен също разбра от близо до Мюнхен: Тъй като редовно имаше проблеми с уринирането в обществени тоалетни („Дълго време си мислех: Трябва ли да ходя на психолог?“), Той накрая отиде при уролог. Но това, казва той в ретроспекция, е "най-лошото, което може да се случи на бъбречно болен".

През седемте години, през които е лекуван там, кръвното му налягане не е измерено нито веднъж. Когато Stienen най-накрая се озова при нефролога, той измери кръвно налягане от 200 до 150 - малко след това Stienen беше на диализната машина.

Невежеството и небрежността не само увреждат пациента; това също води до огромни разходи. Лечението на диализен пациент поглъща средно 100 000 марки годишно. Ако се добавят 2200 бъбречни трансплантации, за които трябва да бъдат събрани около 25 000 марки на човек годишно, това означава, че само 45 000 бъбречно болни, които са осигурени в задължителните здравноосигурителни компании, причиняват разходи от около 5 милиарда марки всяка година.

И има все повече. Броят на диализите се увеличава със 7 процента годишно. Ако това развитие продължи, разходите за бъбречно болни ще се удвоят най-късно след 10 години. „Ако нищо не се промени“, прогнозира Вебер, „бъбречно заболяване може да взриви здравната система“.

За да се противопостави на това, наскоро нефрологът предложи обвързващи критерии на Асоциацията на задължителните здравноосигурителни лекари в Северен Рейн относно това кога семеен лекар трябва да насочи бъбречен пациент към специалист. Други експерти дори предлагат да предлагат рутинни тестове за протеин в урината в аптеките или дори супермаркетите - те дори не смятат, че посещението на лекар би било необходимо за решаващия тест.

Преди всичко Риц разчита на по-добра информация за лекарите. Например, той редовно прилага научни трудове с писма на доктора си до колегите си. Въпреки това той се страхува, че ще минат години, преди да се разнесе слух, че всъщност може да се направи нещо.

Специалистът по бъбреците Хан също е научил, че положението на пациентите може да се подобри чрез медицинско обучение. През последните три години той изнесе над 30 лекции за бъбречни заболявания на общопрактикуващите лекари в своя регион - и сега, казва той, се виждат ясни успехи: „Нашите колеги станаха по-внимателни и препоръчват по-своевременно“.

Уили Майер от Дортмунд например се възползва от това, когато преди две години видя семейния си лекар заради подути крака. Въпреки че открива само леко повишено ниво на креатинин, той все още смята, че това може да са и бъбреците - и насочва Майер към нефролога. Чрез последователна и навременна терапия, съобщава Хан, имунологичното бъбречно заболяване на Майер е спряло.

"Състоянието му", казва Хан, "е стабилно днес. Но ако семейният лекар не се е върнал тогава, Уили Майер вече щеше да е сигурен на диализа."