Лекарствена терапия DocMedicus Health Lexicon

Препоръките за терапия, наред с други неща, зависят от размера на вътремозъчния кръвоизлив и клиничния вид на пациента:

Мерки за малки интрацеребрални кръвоизливи:
- Лечение на инсулт (вижте под „Допълнителна терапия“)
- Управление на кръвното налягане
- Избягване на прогресията на хематома (прогресия на кървенето; синоними: растеж на хематома; разширяване на хематома)
Мерки като цяловътремозъчен кръвоизлив:
- Управление на дихателните пътища (вж. Под "Допълнителна терапия")
- при остър оклузивен хидроцефалий (hydrocephalus occlusus; патологично/болно разширяване на течности, пълни с алкохол (мозъчни вентрикули) на мозъка): инсталиране на външен вентрикуларен дренаж (EVD)
- Компенсация на коагулацията
- ако е необходимо евакуация на хематом (отстраняване на хематом)
- стратегии за понижаване на мозъчното налягане

Избягване на прогресията на хематома чрез понижаване на кръвното налягане и хемостатични процедури

В около 30% от случаите има прогресия на хематома, което е свързано с влошаване на клиничното състояние на пациента и по-лоши шансове за оцеляване. Причината за това може да бъде липсата на самотампонада [3]. Освен това, това може да доведе до индивидуално кървене, което се благоприятства от неконтролирано кръвно налягане или нарушена коагулация диатеза (повишена склонност към кървене) [12].

В остра терапия систоличното кръвно налягане трябва да бъде намалено под 140 mmHg. Това намалява прогресията на кървенето и риска от повторно кървене - шансовете за оцеляване се увеличават [13, 14, 15].
Забележка: Скорост на систолично кръвно налягане при остра церебрална исхемия (нарушение на кръвообращението на мозъка с заплашена смърт на нервни клетки) извън локализацията на ICB [24].

Пациент с вътремозъчно кървене и систолни стойности ≥ 220 mmHg: Според post-hoc анализ на проучването ATACH-II, интензивната терапия (цел 110-139 mmHg) води до неврологично влошаване два пъти по-често в рамките на 24 часа в сравнение със стандартната терапия (140-179 mmHg). Освен това нарушенията на бъбречната функция са три пъти по-чести [26].

Чрез успешно понижаване на кръвното налягане през първите четири часа може да се намали рискът от прогресия на кървенето, особено по време на терапия с директни перорални антикоагуланти/антикоагуланти (DOAC; синоним: нови перорални антикоагуланти (NOAC)) [1].

Кръвоспиращи процедури (мерки за спиране на кървенето)

Целта е да се нормализира кръвосъсирването възможно най-бързо и напълно.

Евакуация на хематом (отстраняване на хематом)

(виж под "Оперативна терапия")

Препоръки за терапия при усложнения:

Едем или терапия за понижаване на мозъчното налягане (пери-хеморагичен оток)

Силното кървене в повечето случаи ще доведе до повишаване на вътречерепното налягане (ICP). В допълнение, с течение на времето често се развива пери-хеморагичен (перифокален) оток, което също увеличава ICP. Отокът достига своя максимум след около 10-14 дни [20].
Осмодиуретиците първоначално се използват терапевтично [3]. Ако това не постави под контрол вътречерепното налягане или ако отокът продължи, нормотермията може да бъде придружена от ендоваскуларна хипотермия (34-35 °) за 72 часа [6].

Интравентрикуларно кървене (IVB) - поява на кървене във вентрикуларната система

При до 40% от вътремозъчните кръвоизливи, кръвоизливът се пробива в камерната система (кухинната система в мозъка), което е независим рисков фактор [7, 22]. В сравнение с интрацеребралния кръвоизлив без камерна инвазия, смъртността е два до три пъти по-висока [7]. Често има и оклузивна хидроцефалия (hydrocephalus occlusus; патологично/патологично разширяване на течности, пълни с алкохол (мозъчни вентрикули) на мозъка), което налага инсталирането на външен вентрикуларен дренаж (EVD) в острата фаза [8, 9].

Освен това за лечение на IVB може да се обмисли интравентрикуларна фибринолиза (IVF; лизисна терапия). Рекомбинантен тъканен плазминоген (rtPA) се въвежда в камерното пространство чрез съществуващия външен вентрикуларен дренаж. Това позволява бърза резорбция на камерната кръв. Дозировка: 1 mg rtPA на всеки 8 часа (ежедневни CT проверки) [10].

Допълнителни препоръки за терапия

Епилептични припадъци се срещат при до 24% от пациентите с ICB [22]. При откриване на типични за епилепсията потенциали след вътремозъчен кръвоизлив:
- Терапия с антиконвулсанти (средство за първи избор: бензодиазепини; алтернативи: фенитоин, валпроева киселина, фенобаритал)
Да се Профилактика на тромбоемболични усложнения:
- хепарин с ниско молекулно тегло (24 часа след интрацеребрално кървене - повторното кървене трябва да бъде изключено посредством cCT/MRI!)
Дългосрочното лечение с ниска доза (75-300 mg/ден) с ацетилсалицилова киселина (ASA; инхибитор на агрегацията на тромбоцитите), както е предписано като част от първичната и вторичната профилактика на съдови събития, се увеличава Не риск от вътречерепно кървене [2].

Терапевтична антикоагулация (ТА) след мозъчен кръвоизлив при пациенти с механична сърдечна клапа [23]

Ако се започне преди ден 6: по-тежко кървене и повече тромбоемболични усложнения, отколкото без ТА
Ако е започнало преди 14 ден: по-тежко кървене, отколкото без ТА
Заключение: Само пациенти с висок риск от тромбоемболия трябва на 6-ия ден най-рано вземете ветеринар.

Възобновяване на антитромбоцитната терапия след мозъчен кръвоизлив

Възобновяването на тромбоцитната терапия след хеморагичен инсулт (инсулт с мозъчен кръвоизлив) е доказано безопасно в рандомизирано клинично проучване: 2 години след възобновяване на терапията, след медиана от 2,0 години, само 12 (4%) са претърпели нов мозъчен кръвоизлив в сравнение с 23 268 пациенти (9%) от контролната група. Броят на сериозните съдови събития (инфаркт на миокарда (инфаркт), апоплексия (инсулт) или сърдечно-съдова смърт) веднага е намален с 35% (съотношение на риска 0,65; 0,44-0,95) [25].

S2e насока: Интрацеребрално кървене. (Регистрационен номер на AWMF: 030-002), дълга версия от декември 2015 г.
S1 насока: Вътречерепно налягане (ICP). (Регистрационен номер на AWMF: 030 - 105), дълга версия от септември 2017 г.