Писмо на лекаря: Изкуствена колянна става при остеоартрит

Нашият експерт Улрих Ньот е ръководител на ортопедията в Евангелската горска болница Шпандау. Клиниката е болницата, най-често препоръчвана от резидентните ортопедични хирурзи в Берлин за имплантиране на изкуствена колянна става (медицинско проучване 2015 г. от Tagesspiegel и Gesundheitsstadt Berlin).

СИМПТОМИ Износването в колянната става обикновено е ясно забележимо: болка при започване на движение, при изкачване по стълби или при бягане по неравен терен. Хрущящи и напукващи звуци при огъване и разтягане на коляното. Болка зад капачката на коляното, когато седите дълго време. Чувствителност към времето при дъжд и студ, скованост на ставите и нестабилна походка. С нарастването на заболяването мобилността става все по-ограничена и коленните стави болят дори когато седите спокойно.

ПРИЧИНИ Както всеки остеоартрит, гонартрозата започва неусетно. Ядрото на разпадането често е само малка пукнатина на повърхността на хрущяла - все още локално ограничено увреждане на хрущяла. Оттам износването поема своето - хрущялът продължава да се разкъсва, с времето става крехък, крехък и по-тънък.

Основните причини за износване на колянната става са пренапрежение, причинено от упорита работа (напр. Облицовка), интензивни упражнения или наднормено тегло. „Много от нашите пациенти имат увреждане на хрущяла, причинено от травматични спортни наранявания, например по време на ски или каране“, казва главният лекар Ньот. Вродените несъвместимости на колянните или глезенните стави, тропането на коленете или носовите крака или хроничното възпаление на ставите като ревматизъм или подагра могат да изтласкат ставата до нейните граници в ранен стадий. "Остеоартритът обаче изглежда също е наследен до голяма степен", казва Ньот. Тъй като качеството на хрущяла е много различно от човек на човек и така физическият стрес, който за някои може да се управлява безпроблемно, може да доведе до увреждане на хрущяла за други. Твърде много стрес уврежда хрущяла - но твърде малко стрес също. Хрущялът може да бъде снабден с важни хранителни вещества от синовиалната течност само ако ставата се движи достатъчно.

ДИАГНОСТИКА Както при почти всяко заболяване, интервюто за пациент, така наречената анамнеза, е в началото на диагнозата. Лекарят пита за възможни инциденти и наранявания, упражнения, начин на живот и хранителни навици. Артрозата при членовете на семейството може да показва наследствено предразположение. При сканиращ преглед лекарят диагностицира възможни несъответствия, подуване или мускулна слабост.

С помощта на рентгеново изследване лекарите могат да преценят степента на износване на хрущяла. Това обаче работи само косвено. Тъй като рентгеновите лъчи могат да показват само много масивни структури - в тялото това са естествено кости. Хрущялът, който се състои предимно от вода, не може да се види на снимките. Следователно рентгенолозите използват трик: колкото по-близо са костите на колянната става, толкова по-тънък и следователно по-износен хрущял - и толкова по-напреднал остеоартритът. Леките увреждания на хрущяла обаче не могат да бъдат диагностицирани по този начин. Поради това е полезна допълнителна магнитно-резонансна томография (MRT), която може да покаже добре мускулите, сухожилията и хрущялите.

Лекарят може да получи директен оглед на ставата само чрез ставен образец. При така наречената артроскопия, ендоскоп се вкарва през малки разрези в кожата, с камера и понякога инструменти на върха. Процедурата обаче включва и рискове, тъй като инструментът може да въведе микроби в ставата и да причини възпаление. Възможно е също така съвместната ендоскопия да причини повече вреда, отколкото полза. И понякога тази операция е просто безсмислена, а именно когато хрущялът вече е толкова силно повреден, че протеза вече не може да бъде предотвратена.

ТЕРАПИЯ Самата артроза на коляното е нелечима, тъй като хрущялният слой не може да бъде възстановен, след като бъде загубен. Следователно лекарите първо се опитват да забавят прогресията на остеоартрита, да облекчат болката и да подобрят подвижността на ставата. Особено в ранните етапи могат да се използват консервативни методи за противодействие на бързо прогресиращо влошаване - диетите помагат да се свалят ненужни килограми, ортопедичните обувки коригират несъответствията в ставите, а физиотерапията облекчава напрежението и болката.

Но лекарите предписват и лекарства. Активните съставки ацетилсалицилова киселина, ибупрофен, диклофенак или кетопрофен намаляват болката и инхибират възпалението. Тези лекарства се класифицират като нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), тъй като не съдържат кортизон. Но препаратите, съдържащи кортизон, се използват и за борба с тежкото възпаление - такива кортикоиди обикновено се инжектират директно в възпалената става.

По-малките локално ограничени увреждания на хрущяла могат да бъдат отстранени с изкуствено отгледана хрущялна тъкан. „За да направим това, ние култивираме собствените хрущялни клетки на тялото, които преди това са били отстранени от колянната става, в продължение на две седмици в чиста атмосфера на помещението, т.е. при абсолютен стерилитет“, казва Ньот. Алтернативно, хирургът имплантира матрикс в хрущяла. След това тялото автоматично запълва тази мрежа със стволови клетки от подлежащата кост. Малко по малко тези стволови клетки се трансформират в заместващи хрущялни клетки. „С тези методи можем да дадем на пациента още десет до петнадесет години живот без симптоми“, казва Ньот, който самият изследва нови методи за стволови клетки.

Понякога хирурзите се опитват да изгладят изтъркания хрущял по време на фугиране. Улрих Нот обаче е скептичен по отношение на успеха: „Изглаждането на хрущяла всъщност няма смисъл - това, което е счупено, остава счупено.“ Изглаждането само прави хрущяла още по-тънък.

От друга страна, има смисъл да се коригират хирургически неправилни позиции като почукани колене или носове, които водят до едностранно натоварване на хрущяла, за да се предотвратят по-нататъшни увреждания. В технически жаргон такава операция по преобразуване се нарича остеомия.

В напреднал стадий хирурзите заместват износената колянна става с протеза. С толкова сложна става, колкото коляното, това не е лесна задача, казва Ньот. „За да се постави правилно колянна протеза, оста на крака и напрежението на мускулните връзки трябва да бъдат настроени много точно.“ Колкото по-точно седи протезата, толкова по-чувствително по-късно пациентът ще може да движи крака.

Стандартната протеза се състои от три компонента. Горната част, закотвена в бедрената кост, представлява анатомично оформена ставна повърхност, изработена от неръждаема стомана. Той се фиксира с бързо стягащ костен цимент след отстраняване на износените хрущяли и костни части. Долният компонент също е изработен от метал и е прикрепен към костния мозък на подбедрицата с шип. На върха му лежи пластмасов слой, инкрустация, който замества естествения слой на хрущяла.

През последните няколко десетилетия са разработени много модели протези - не всички от тях са се доказали. Някои дори се оказаха с дефектни конструкции. Човешката анатомия е основно предизвикателство за дизайнерите на протези - коленните стави имат различен размер, особено. „Стандартните протези не винаги са перфектни,“ казва Ньот. Особено за много ниски жени или много високи мъже, не винаги има оптимално подходящ имплант. Следователно един опит беше да се разработят специфични за пола протези - малки стандартизирани модели за жени, големи версии за мъже. С умерен успех. „Дори специфичните за пола модели протези не бяха по-добри от стандартните готови протези“, казва Ньот.

Вместо да се разработват допълнителни стандартни модели, вече могат да се правят протези по мярка. За целта Nöth изпраща изображения на компютърна томография на колянната става на американски производител. Шест до осем седмици по-късно клиника Spandau получава поща - със специално изработена протеза. „Тези протези винаги отговарят на 100 процента точно“, казва Ньот.

Според хирурга, специално изработените протези могат да бъдат имплантирани само ако няма голямо несъответствие на ставата или ако ставата е нестабилна. Въпреки това, 80 процента от всички пациенти биха могли да се възползват от процедурата. Понастоящем значително по-високите разходи в сравнение със стандартната протеза се поемат от здравноосигурителните компании.

Но стандартните модели също се доразвиват. Последната версия е протеза за задържане на кръстосани връзки. Този модел обещава по-голяма стабилност, тъй като предният кръстен лигамент не трябва да се отстранява. Поддържането на този лигамент има още едно предимство: защото тук има рецептори, които отчитат положението на коляното в пространството към тялото. Ако тази лента бъде запазена, разработчиците се надяват, че координацията на колянната протеза също ще се подобри. Все още няма данни за проучване в подкрепа на тази надежда. И затова пациентът трябва да плати до 3000 евро за протезата, която държи кръстосания лигамент, която е инсталирана в Евангелската горска болница в Шпандау.

При по-млади пациенти с добре запазени кръстни връзки и остеоартрит от вътрешната страна на ставата могат да се имплантират и така наречените шейни протези. „Тези протези обикновено предлагат по-добра подвижност.“ Независимо от това кой лекар и пациент на протезата избират: Първите стъпки след операцията все още се нуждаят от подкрепа - при стационарна или амбулаторна рехабилитация физиотерапевтите помагат на пациента да се изправи на крака и да го обучи да поддържа стойката си в продължение на много години отслабени мускули и облекчаване на подуване и напрежение.

Редакторите на списание „Tagesspiegel Kliniken Berlin 2016“ сравниха берлинските клиники, които лекуват това заболяване. За тази цел номерата на лечението, болничните препоръки на амбулаторните лекари и удовлетвореността на пациента бяха събрани в ясни таблици, за да улеснят пациента при избора на болница. Списанието струва 12,80 евро и се предлага в магазина Tagesspiegel.