Възможности и ограничения на бариатричната/метаболитна хирургия

Резюме: Бариатричната хирургия се е развила значително през последните десет години и сега е най-мощният начин както за намаляване на теглото при пациенти със затлъстяване, така и за предотвратяване или излекуване на съпътстващи заболявания като резултат. Той има голям брой различни методи, които могат да бъдат избрани индивидуално за съответния пациент. Техните успехи, но също така и техните рискове и нежелани ефекти, вече са били изследвани в различни проучвания. Доказано е, че ако показанието е вярно, ползата очевидно надвишава риска.

Индикация и предварителна диагноза

Бариатричната интервенция е от ИТМ от 35 kg/m2 с едновременно присъствие на една от свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания хипертония, захарен диабет, заболявания на повдигащия и поддържащия апарат, сънна апнея, заболявания на липидния метаболизъм и т.н. или ИТМ на? Посочено 40 kg/m2 (табл. 1). Опитите за консервативно лечение като участие в групи за самопомощ, диетични програми, спа престой и др. Трябва да са били доказани като неуспешни преди това.

Предоперативната работа включва ултразвуково изследване на черния дроб и еластометрия (напр. FibroScan®) за диагностициране на чернодробна мастна болест или чернодробна цироза или холецистолитиаза. Ако е необходимо, преди бариатричната процедура трябва да се направи тъканна хистология на черния дроб. Ако черният дроб е тежко увреден, не трябва да се извършват силно малабсорбиращи интервенции. Предоперативно е необходимо цялостно ендокринологично изследване, напр. Щитовидната болест, хиперкортизолизмът, захарният диабет трябва да бъдат изключени или изяснени. Целта е да се оптимизират предоперативните грижи за пациенти с повишен хирургичен риск. Предоперативна гастроскопия се извършва, за да се изключи диафрагмална херния, гастрит, свързан с Helicobacter pylori, язви или други аномалии. Ако са налице симптоми на рефлукс, трябва да се извърши 24-часово измерване на рН и манометрия, за да се определят количествено тези симптоми, тъй като някои бариатрични хирургични методи (напр. Гастректомия на ръкава) могат да влошат киселини в стомаха [1].

Трябва да се извърши измерване на костната плътност, за да се изключат костните метаболитни нарушения. В допълнение, всички пациенти трябва да преминат клинично-психологическа оценка преди операцията, за да се гарантира, че кандидатите за хирургическа намеса са способни да променят условията си на живот по отношение на своята психоструктура - в противен случай операцията няма смисъл.

Изборът на хирургичния метод трябва да се извършва индивидуално за всеки пациент. Тук основна роля играят хранителното поведение (преяждане, преяждане, сладко ядене и т.н.), работата и желанията на пациента. Например, пациентите, които се занимават професионално с пътнически транспорт, не трябва да се подлагат на операция, която може да доведе до хипогликемия като усложнение (като стомашен байпас на Y-Roux).

Хирургични методи

В бариатричната хирургия се прави разлика между два различни механизма, които причиняват загуба на тегло след операция. The Ограничение води до ограничаване на количеството на приема на храна в областта на стомаха и Малабсорбция до ограничена употреба на храна. При някои хирургични процедури тези два принципа също се комбинират. Понастоящем в световен мащаб е стандартно всички първични интервенции да се извършват лапароскопски - освен ако не са известни значителни сраствания.

Ограничителни процедури

Това е чисто рестриктивна бариатрична операция регулируема стомашна лента. Лентата може да се напълни индивидуално чрез отвор, разположен под кожата и по този начин да се затегне. Първоначално бяха постигнати много добри резултати с този хирургичен метод, но дългосрочните данни не можаха да потвърдят това, така че този хирургичен метод играе само подчинена роля [2].

Групата на рестриктивните бариатрични хирургични методи също принадлежи към Гастректомия на ръкава (Фиг. 1). В допълнение към Y-Roux стомашния байпас, това представлява най-често извършваната бариатрична хирургия в света [3].

Гастректомията на ръкава може да покаже отлични резултати по отношение на загуба на тегло през първите няколко години след операцията. Първите дългосрочни данни обаче показват, че някои от пациентите възвръщат теглото си или развиват рефлукс. Тези последици могат да означават, че трябва да се извърши преминаване към друга бариатрична процедура [4].

Един хирургичен метод, свързан с гастректомия на ръкавите, е Стомашно плакиране, при което стомахът се обръща вътре в себе си и се зашива. Това обаче не може да надделее поради честото възстановяване на теглото [5].

Комбинира рестриктивни и малабсорбционни процедури

Класическият" Y-Roux стомашен байпас (Фиг. 2) се състои от по-рестриктивен компонент чрез създаване на стомашна торбичка (нова, по-малка стомашна сонда) и по-слаб малабсорбционен компонент чрез заобикаляне на първите 40–80 cm от тънките черва.

Този хирургичен метод се е доказал в продължение на много години в бариатричната хирургия и може да покаже добра загуба на тегло [6]. Като се заобиколи първата част на червата, може да се наложи заместване на витамини (A, B12, E, D, фолиева киселина и др.) След тази операция. Освен това трябва редовно да се проверяват стойностите на витамините, електролитите и протеините.

По-нов тип стомашен байпас, който също има комбиниран рестриктивен и малабсорбционен ефект, е Омега контур стомашен байпас (Фиг. 3), което нараства по важност през последните години [7]. Значително по-кратките времена на операция, първоначално по-голяма загуба на тегло и по-ниска честота на постоперативни вътрешни хернии са предимствата на тази операция. Потенциален недостатък е жлъчният рефлукс, който може да засегне анастомозния епител и хранопровода. Все още няма достатъчно дългосрочни данни за това.

Други малабсорбтивни хирургични методи с ниско рестриктивни компоненти, като билиопанкреатична диверсия и превключване на дванадесетопръстника, се използват много рядко поради (опасно) високо малабсорбиращ компонент. По-нова версия на билиопанкреатичната диверсия е SADI-S, с пилора, останал в прохода; това минимизира риска от следоперативен дъмпинг (хипогликемия).

Таблица 2 показва резултатите от най-важните методи на бариатрична хирургия при възрастни въз основа на 1- и 5-годишни резултати, които описват много различни загуби на тегло в зависимост от проучването.

успехи

Все още малко забелязана, но важна основна група от бариатрична хирургия се отнася до болестта затлъстели тийнейджъри. Тъй като шансът за привеждане на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания като захарен диабет или артериална хипертония в ремисия намалява с продължителността на тези заболявания, има смисъл да се намесим тук на ранен етап. Захарният диабет, който съществува повече от пет години, има значително по-малка вероятност за ремисия от новоразработения диабет [8].

В две скорошни проучвания бариатричната хирургия е сравнена с медикаментозната терапия за захарен диабет II. Migrone et al. са успели да покажат, че след пет години 50% от пациентите в групата на хирургичната терапия са имали ремисия на диабета, в сравнение с 0% в групата на лекарствената терапия [9]. Шауер и сътр. показа, че след три години само 0% ремисия на диабета може да бъде постигната в групата на медикаментозната терапия - в групата за гастректомия на ръкавите е 29%, в групата за байпас на Roux-en-Y (въз основа на насоките на ADA [Американска диабетна асоциация]) беше 46% [10].

Веднъж възникнали заболявания на повдигащата и поддържаща апаратура обикновено не могат да бъдат напълно отстранени чрез загуба на тегло. Бариатричната процедура, извършена твърде късно, често може само да облекчи болката.

Само няколко и опитни бариатрични центрове трябва да бъдат активни в работата на подрастващите. ИТМ на юношата трябва да бъде над 40 kg/m2 (или над 99,5 процентила). Освен това скелетната зрялост на младия човек трябва да бъде завършена и те трябва да могат да дадат съгласие (не преди 13-годишна възраст). След операцията родителите и техните деца също трябва да участват в мултидисциплинарна програма за проследяване с хирурзи, педиатри, интернисти, диетолози, психолози и физиотерапевти.

По-малък диапазон от показания за бариатрична хирургия е затлъстял възрастен пациент (50 години) с допълнителните заболявания и състояния, споменати във въведението, при което биологичната възраст играе по-голяма роля от абсолютната. При по-възрастните пациенти основната цел е да се подобри качеството на живот чрез подобряване на мобилността, намаляване на болката и др. Когато става въпрос за радикалния характер на операцията или избора на хирургичен метод, трябва да се правят компромиси, тъй като метаболитният дисбаланс може да бъде животозастрашаващ при тези пациенти.

Загубата на тегло и вероятността за ремисия от съпътстващи заболявания са по-ниски при пациенти в напреднала възраст след бариатрична хирургия, отколкото при по-млади [11].

нежелани ефекти

След бариатрична хирургия трябва да се прави разлика между нежелани ефекти и усложнения. Таблица 3 показва най-честите симптоми с последваща по-нататъшна диагноза.

Симптоматичен рефлукс може да се появи следоперативно при около 23% от пациентите след гастректомия на ръкавите и при 1% след Омега контур [1, 7]. Това може да се лекува адекватно чрез преобразуване в Y-Roux байпас.

Анастомотичната стеноза се среща при около 1-2% от пациентите след операция на стомашен байпас [12]. Избраната терапия тук би била балонна дилатация и стентиране, ако няма трайно подобрение. Анастомотичните язви могат да се появят в до 6% от всички случаи (особено при пушачи) след байпас на стомаха и да причинят болка [12]. В повечето случаи те могат да бъдат лекувани консервативно (инхибитори на протонната помпа, промени в диетата, въздържане от тютюнопушене и др.). В краен случай може да се наложи нова анастомоза.

Сериозно усложнение след бариатрична хирургия е илеус, причинен от сраствания или вътрешна херния, което е непосредствена индикация за операция след диагностика чрез КТ. Чрез рутинно интраоперативно затваряне на мезентериалните места на пристрастие за вътрешни хернии този риск може да бъде намален до 0,6% през първите три години [13].

Хипогликемията (55 mg/dl), която може да се появи при до 75% от пациентите след байпас на Y-Roux, но е симптоматична само при 1% от пациентите (виене на свят, синкоп), определено трябва да се лекува в бариатричен център [14]. При 90% от пациентите те могат да бъдат поставени под контрол с промяна в диетата.

При пациенти, претърпели бариатрична хирургия, е важно да се реагира адекватно на така наречените „червени знамена“ симптоми като коремна болка, повръщане и др., За да се открият усложнения на ранен етап.

Лапароскопските интервенции представляват особено предизвикателство в бариатричната хирургия многократни (бариатричен) по-рано оперирани пациенти По принцип едва ли има противопоказание за извършване на реоперация лапароскопски, но срастванията могат значително да затруднят операцията и да доведат до по-дълго време на операция. Освен това степента на усложнения при такива интервенции се увеличава значително в сравнение с първичните операции, въпреки че те варират значително в зависимост от бариатричния център и все още предстоят по-големи изследвания по тази тема.

Заключение

За да можем да предложим на всеки пациент възможно най-добрата хирургична терапия, е важно да се вземат предвид показанията и противопоказанията на отделните хирургични методи и да се подбират индивидуално. Съответният метод е ефективен и има относително малко странични ефекти при избрани пациенти, за които се спазват посочените условия на индикация. Както при затлъстели юноши, така и при възрастни, бариатричната хирургия, в зависимост от хирургичния метод, може да постигне загуба от 60–80% от наднорменото тегло и вероятност за ремисия на диабет от 30–50% - поне за няколко години (по-продължително проследяване на пациентите все още не съществува).

В допълнение към проследяващите грижи през целия живот е особено важно бариатричните пациенти да реагират адекватно на гореспоменатите симптоми на "червен флаг" чрез по-нататъшна диагностика (гастроскопия, поглъщане на рентгенови лъчи, КТ и др.) И, ако е необходимо, да насочат пациента към бариатричен център.

Конфликт на интереси: няма посочени.

Д-р мед. Даниел Мориц Фелзенрайх

медицински университет Виена

Университетска клиника по хирургия

Отдел по обща хирургия

Колан на Währinger 18–20

Тел .: +43 1 40400 56210

1. Braghetto I, Csendes A. Разпространение на хранопровода на Барет при бариатрични пациенти, подложени на гастректомия на ръкавите. Obes Surg 2016; 26: 710-14

2. Beckerhinn P. Update 2013 Bariatric Surgery Austria. 2015. www.obesityteam.com/at/Austria%202013.pdf (последен достъп на 9 май 2016 г.)

3. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Бариатрична хирургия при затлъстяване. Obes Surg 2015; 25: 1822-32

4. Felsenreich DM, Langer FB, Kefurt R, et al. Загуба на тегло, възстановяване на теглото и преминаване към стомашен байпас на Roux-en-Y: 10-годишни резултати от лапароскопска гастректомия на ръкава. Surg Obes Relat Dis 2016, Epub преди печат

5. Verdi D, Prevedello L, Albanese A, Lobba A, Foletto M. Лапароскопска стомашна апликация (LGCP) срещу гастректомия на ръкавите (LSG): опит в една институция. Obes Surg 2015; 25: 1653-7

6. Leyba JL, Llopis SN, Aulestia SN. Лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y спрямо лапароскопска гастректомия на ръкава за лечение на болестно затлъстяване: проспективно проучване с 5 години проследяване. Obes Surg 2014; 24: 2094-8

7. Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M, et al. Хиляда единични анастомози (омега контур) стомашни байпаси за лечение на болестно затлъстяване за 7-годишен период: резултатите показват малко усложнения и добра ефикасност. Obes Surg 2015; 25: 951-8

8. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, et al. Бариатрична хирургия за юноши със силно наднормено тегло: опасения и препоръки. Педиатрия 2004; 114: 217-23

9. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Бариатрично-метаболитна хирургия спрямо конвенционално медицинско лечение при пациенти със затлъстяване с диабет тип 2: 5-годишно проследяване на отворено, едноцентрово, рандомизирано контролирано проучване. Lancet 2015; 386: 964-73

10. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Бариатрична хирургия срещу интензивна медицинска терапия за диабет - 3-годишни резултати. N Engl J Med 2014; 370: 2002-13

11. Printen KJ, Mason EE. Стомашен байпас за болестно затлъстяване при пациенти на възраст над петдесет години. Surg Gynecol Obstet 1977; 144: 192-4

12. Fringeli Y, Worreth M, Langer I. Усложнения на гастроеюналната анастомоза и тяхното управление след лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y. J Obes 2015; Идентификатор на статия 698425. www.hindawi.com/journals/jobe/2015/698425/ (последен достъп на 13 май 2016 г.)

13. Ekelund M. Систематичен преглед и мета-анализ на вътрешната херния след операция на стомашен байпас. Br J Surg 2015; 102: 451-460; 460-1

14. Kefurt R, Langer FB, Schindler K, Shakeri-Leidenmuhler S, Ludvik B, Prager G. Хипогликемия след стомашен байпас на Roux-En-Y: проценти на откриване на непрекъснат мониторинг на глюкозата (CGM) спрямо тест за смесено хранене. Surg Obes Relat Dis 2015; 11: 564-9

15. Интердисциплинарна насока за качество S3 за „превенция и терапия на затлъстяването“. Показания стр. 67 и противопоказания стр. 68. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/050–001l _S3_Adipositas_Prävention_Therapie_ 2014–11.pdf (последен достъп на 9 май 2016 г.)

16. Pekkarinen T, Mustonen H, Sane T, Jaser N, Juuti A, Leivonen M. Дългосрочен ефект на стомашния байпас и гастректомия на ръкавите при тежко затлъстяване: предоперативното отслабване и поведението при преяждане предсказват ли резултата от бариатричната хирургия? Obes Surg 2016, Epub преди печат

маса 1 Индикация и противопоказание бариатрична хирургия; въз основа на интердисциплинарните насоки за „Превенция и терапия на затлъстяването“ [15].

Таблица 2 Загуба на тегло след бариатрична операция при възрастни пациенти в% EBMIL или% EWL *

Таблица 3 Усложнения и странични ефекти

илюстрация 1 Гастректомия на ръкава

Фигура 2 Y-Roux стомашен байпас

Фигура 3 Омега контур стомашен байпас

Катедра по обща хирургия, Университетска клиника по хирургия, Медицински университет във Виена DOI 10.3238/zfa.2016.0397-0401