Сърдечно-съдово ръководство

Ръководство за сърдечно-съдови заболявания 5-то издание 2017 г. Ендотелна дисфункция Възпаление Окисление Нестабилност на плаката и тромб Според: Libby P. Circulation 2001; 104: 365 372; Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115 126. Служба на кантонна болница St.Gallen Редактор: проф. Д-р. Hans Rickli, главен лекар, Клиника по кардиология, Кантонна болница St.Gallen Със съдействието на Dr. Gudrun Haager, кантонна болница St.Gallen

Клиника по ревматология, KSSG Тел. 071 494 11 32 PD Dr. Томас Нойман Старши лекар mbf [email protected] Източна Швейцария Съдов център Тел. 071 494 11 32 Dr. Улф Бенеке Завеждащ клиника по ангиология [email protected] Проф. Д-р Флориан Дик Ръководител на съдова хирургия [email protected] PD Dr. Regula von Allmen Заместник главен лекар [email protected] Съдова хирургия Dr. Лукас Хехелхамър Ръководител на интервенционалната радиология [email protected] Център за лабораторна медицина, KSSG Тел. 071 494 39 02 Проф. Д-р Волфганг Корте Главен лекар [email protected] Проф. Д-р Д-р h.c. Валтер Ризен Почетен ръководител на института [email protected] Dr. Томас Леман Старши лекар [email protected] Dr. Лукас Граф Началник на отдел Core Lab [email protected] REA 2000, KSSG Тел. 071 272 66 77 Wolfram Schuhwerk Началник отдел [email protected] Централен отдел за спешни случаи, KSSG Тел. 071 494 36 07 Dr. Робърт Сийбър Главен лекар [email protected] Д-р Dieter von Ow Заместник главен лекар [email protected] 6 7

Терапевтични насоки глюкоза на гладно Капилярна настройка на плазмата добра 5,0 7,0 mmol/l настройка приемлива 4,0 5,0 mmol/l или 7,0 8,0 mmol/l настройка незадоволителна ** необходимо е коригиране на лечението 8,0 mmol/l глюкоза след хранене (2 часа след 40 и 1 kv рисков фактор триглицериди 70 години) или кратка продължителност на живота (12 години) и тенденция към хипогликемия: HbA1c около 7% *** Стойността на HbA1c> 8% обикновено показва необходимост от действие и предполага започване на терапия или промяна на терапията. Професор доктор. Майкъл Брандъл 36 37

Тиазиди (> 25 mg/ден) TG Циклоспорин LDL-C Естрогени TG Сиролимус, Еверолимус Чол, TG Тамоксифен, Кломифен TG Оланзапин TG Андрогени, Анаболни стероиди HDL-C протеазни инхибитори Chol, TG, HDL-C Изотретиноф Чол TG, TG.: Чести медикаментозно предизвикани хипер-/дислипидемии Фамилна анамнеза (максимум 2 точки) Роднина от първа степен с ранна ИБС (M 95-ти процентил (зависим от възрастта и пола, СН

Предоперативна оценка преди несърдечни операции Цел: да се намалят периоперативните сърдечни усложнения и да се подобри дългосрочната прогноза на пациента. Определяне на стратегията за изясняване въз основа на риска от интервенцията, физическото представяне и наличието на клинични показатели за риск. Процес на разследване: Първо, изключете остра или нестабилна сърдечна болест (табл. 1), като вземеш предвид наскоро извършените коронарни интервенции (може да наложи изборната интервенция да бъде отложена, табл. 2). Спешните операции малко след коронарната дилатация с поставяне на стент включват много висок периоперативен риск и изискват интензивна интердисциплинарна помощ от хирурзи, анестезиолози, кардиолози и лекари по интензивно лечение. Нестабилни коронарни синдроми/остри коронарни синдроми Нестабилна стенокардия, изразена ангина пекторис (CCS III или IV), остър инфаркт на миокарда (1 седмица хроничен CHD гол метален стент (BMS)> 4 до 6 седмици хроничен CHD лекарствен елуиращ стент (DES)> 6 (до 12 ) Месеци на остър коронарен синдром (ОКС) Всяка терапевтична форма 12 месеца Таблица 2: Процедура за пациенти след PCI 76 77

да висока Остра/нестабилна болест на сърцето? няма PTCA/PCI преди 5%) Отворена съдова хирургия на коремната аорта и долния крайник, обширна операция в коремната кухина (операция на черния дроб, панкреаса, хранопровода, цистектомия), обширна хирургия в гръдната кухина (пневмонектомия) Операции със среден сърдечен риск ( 1 5%) Малки и средни операции в коремната или гръдната кухина, големи ортопедични операции, големи операции на шията или шията, ендоваскуларни интервенции, интервенции на каротидите (симптоматични пациенти) Операции с нисък сърдечен риск (10 резултати ГОРНО УМЕРЕНО ДОБРО Инвазивна оценка Таблица 4 на лекарствена терапия: Оценка на способността на пациента да изпълнява въз основа на „метаболитен еквивалент“ (MET) Инвазивна терапия Преоценка на терапията на рисковите фактори Фиг. 1: Процес на оценка за пациенти със сърдечен риск метаболитен еквивалент Filipovic M. et al.Periope относителна сърдечна оценка и терапия в контекста на несърдечни хирургични интервенции (Актуализация 2008). Switzerland Med Forum 2008; 8 (48): 935 938 78 79

Остър аортен синдром към съдържанието Леталност с неусложнена аортна дисекция тип В: 4 mm през първите 6 седмици; Подновените симптоми (вж. По-горе) като постоянна болка, неконтролирана артериална хипертония или неправилна перфузия са признаци на нестабилност и следователно предстоящо разкъсване. Трябва да се обмисли интервенционен подход, ако е възможно с ендоваскуларно лечение (присадка на стент, TEVAR) или открита аортна подмяна (рядко е необходимо ако TEVAR е противопоказан). Хронична аортна дисекация (> 6 седмици) Неусложнена медикаментозна терапия: Устойчиво намаляване на кръвното налягане (цел 55 60 mm или повишаване> 10 mm/годишно, подновени симптоми (вж. По-горе), като малперфузия или повтаряща се болка Оценка по отношение на интервенционална или хирургична терапия Източници Насоки на ESC за диагностика и лечение на аортни заболявания. European Heart Journal 2014 Интердисциплинарен експертен консенсус Документ за управление на аортна дисекция тип B. JACC 2013 д-р Лукас Хехелхамър PD д-р Регула фон Алмен д-р Александър Полочек проф. д-р Ханс Рикли 152 153

Остро лечение и вторична профилактика при исхемичен инсулт и преходна исхемична атака (TIA) Предхоспитализационна фаза Пациентите трябва да бъдат клинично оценени на място и без загуба на време с помощта на подходящи везни и да бъдат изследвани за остра интервенция. Най-известната е скалата за болничен инсулт в Синсинати (CPSS), която може да бъде разпространена и инструктирана в кампании за повишаване на осведомеността. Скалата за инсулт в Лос Анджелис (LAPSS) е по-съобразена със спешната медицинска помощ. 1 БЪРЗО, реч на лицевата ръка (аномалии) и телефон Да Не 1. Парализа на лицето 2. Едностранна слабост на ръката 3. Ненормален език 4. Уведомяване по телефона до спешната служба Таблица 1: CPSS (от американската версия) Допълнителни критерии, които правят инсулта по-вероятен 1. Възраст> 45 години 2. Няма анамнеза за гърчове 3. Поява на неврологични симптоми през последните 24 часа Точен старт на симптомите (свидетел?) 4. Пациент, функционално физически и психически независим преди събитието 5. Глюкоза в кръвта между 3,3 и 22 mmol/l 1 Модифицираният формуляр LAPSS може да бъде изтеглен от началната страница на Центъра за инсулт: www.strokeunit.kssg.ch 154 155

Поради липсата на време за формиране на обезпечение, клиничната картина често е тежка („6 x P“) и необходимостта от бързо действие „6 x P“: Безпулс (липса на пулс), бледност (бледност), болка (болка), парестезия (сензорно нарушение/загуба), парализа (двигателна Разстройство/парализа), прострация (изтощение с животозастрашаващо освобождаване на токсин, свързано с некроза) Етап IV Критична исхемия, симптоми на покой, свързана с исхемия трофична лезия В случай на трофични лезии, които са възникнали, придружаващи PAOD, а не въз основа на перфузионното разстройство, етапи I и II маркирани с добавката „сложно“. Остро студеният крак Остър за няколко часа Критична, пълна исхемия Чувствителност, двигателни умения, налягане при затваряне на глезена 200 m) Клаудикация на етап IIb, стресово страдание (разстояние на ходене 1.4: Не се използва за диагностика на PAD, тъй като е вероятно медиасклероза (особено при захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, хронични стероидни лекарства) Препоръчва се измерване на ABI: За всички хора на възраст 65 и повече години При хора с рискови фактори (особено пушачи и диабетици) още на 50 години При всички пациенти с проблеми с краката, свързани с упражнения При хора с междинен сърдечно-съдов риск (AGLA резултат 10 20% 10-годишен риск за сърдечно-съдови събития) 199

Класификация на белодробната хипертония * 1. Белодробна артериална хипертония (БАХ)

4% 1 Белодробна вено-оклузивна болест и/или белодробна капилярна хемангиоматоза 1 Персистираща белодробна хипертония при новородени 2. Белодробна хипертония поради заболяване на лявото сърце

79% 1.1 Идиопатична (IPAH) 1.2 Наследствена генетична (напр. Мутация BMPR2) 1.3 Индуцирана от наркотици или токсини 1.4 Свързана с: Колагеноза ХИВ инфекция Портална хипертония Вродени сърдечни заболявания Шистозомоза 2.1 Систолна дисфункция 2.2 Диастолна дисфункция 2.3 Честота на клапите Посткапилярна С почти 80% белодробната хипертония е най-честата форма на белодробна хипертония (честота: виж таблицата на класификацията на PH). Честотата на наследствената белодробна артериална хипертония (PAH) е около 1 2 на 100 000, а разпространението е около 15 на 1 000 000 (еквивалентно на около 300 нови пациенти годишно в Съединените щати). Жените са 3 пъти по-склонни да бъдат засегнати. Следователно PAH се счита за „сираческа болест“. Разпространението на други форми на БАХ е малко по-често: 8 12% при системна склероза (SSc), 22% при ревматоиден артрит (RA), 0,5 17% при системен лупус еритематозус (SLE), 2 5% при портопулмонална хипертония, 0,5% в ХИВ. В следващия ход на главата ще се обсъжда само белодробна артериална хипертония. 3 Белодробна хипертония в случай на белодробно заболяване или хипоксия

10% 3.1 Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) 3.2 Интерстициална белодробна болест 3.3 Други белодробни заболявания със смесен обструктивен и рестриктивен модел 3.4 Нарушения на дишането, свързани със съня 3.5 Алвеоларна хиповентилация 3.6 Хронична експозиция на височина 3.7 Свързани с развитието белодробни заболявания 4. Хронична тромбоемболична белодробна хипертония (CTE) и други белодробни артерии 5. Белодробна хипертония с неясен или многофакторен механизъм

7% 4.1 Хронична тромбоемболична белодробна хипертония 4.2 Други белодробни артериални обструкции 4.2.1 Ангиосаркоми 4.2.2 Други интраваскуларни тумори 4.2.3 Артериит 4.2.4 Вродена стеноза на белодробна артерия 4.2.5 Паразити (хидатидоза 5.1 Хематологични заболявания: хронична хемолитична анемия, 5.2 миелопролиферативни заболявания 5.2 системни електонектомии: Саркоидоза, белодробна хистиоцитоза, лимфангиолейомиоматоза 5.3 Метаболитни заболявания: заболявания на съхранението на гликоген, болест на Гоше, заболявания на щитовидната жлеза 5.4 Други: белодробна тумороза, тромботична микроангиопатия, фиброзиращ медиастинит, хронична бъбречна недостатъчност (със или без диализа), ESC/ERS Насоки за диагностика и лечение на белодробна хипертония 205

Само в напреднал стадий: Положителен хепатоюгуларен рефлукс Конгестия на шийните вени Хепатоспленомегалия Периферен оток Асцит Допълнителни първоначални изследвания Рентгеново изследване на гръдния кош Обикновено вече не е нормално по време на диагнозата. Степента на белодробната хипертония не корелира със степента на рентгенологични промени. Разширени белодробни артерии или разширени хиларни съдове се откриват при 90% от пациентите. EKG Не е диагностично, но е възможно ориентировъчно. Белодробни признаци на хипертрофия на дясната камера: R, ST депресия и T негативност при V1 десен тип или преобърнат десен тип RS съотношение във V6 50 mmhg (пик TRV> 3,4 m/s) Очакван RVSP 36 50 mmhg с индиректни признаци за PH Оценен RVSP > 50 mmhg (със или без индиректни признаци) тест за белодробна функция (с дифузионна способност на СО) и тест за 6-минутна разходка Тестът за белодробна функция може да открие обструктивни и рестриктивни белодробни заболявания. 208 209

Допълнителна информация може да бъде намерена на уебсайта на KSSG: www.kardiologie-sg.ch www.pneumologie.kssg.ch www.rheumatologie-sg.ch Dr. Daniel Weilenmann PD Dr. Миха Мадер проф. Д-р Otto Schoch Dr. Rebekka Little Dr. Класификации на сърдечната недостатъчност на Fabian Aigner Етапи A D: Клинично с ограничено значение. О: Рискови фактори, свързани със сърдечна недостатъчност (напр. Диабет, хипертония). B: структурно сърдечно заболяване без симптоми (напр. Асимптоматична систолна дисфункция на лявата камера след инфаркт). С: структурно сърдечно заболяване със симптоми (действителна сърдечна недостатъчност). D: терапевтично-рефрактерен стадий остър vs. хронична: Диференциацията е важна поради терапевтичния подход в острата фаза. Повечето пациенти с остра сърдечна недостатъчност обаче имат остра декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност, механизмът на която определя дългосрочната терапия. Получена фракция на изтласкване: от съществено значение по терапевтични причини. Сега съществува междинен клас на сърдечна недостатъчност с леко ограничена („средночестотна“) фракция на изтласкване, която все още не е добре характеризирана (таблица). 216 217

Дългосрочен успех около 70%; Около 20% от пациентите обаче се нуждаят от втора или трета интервенция; Степен на усложнение: общо 2 3%; Усложнения в слабините (хематом, AV фистула, псевдоаневризма) 1 2%; TIA/степен на обида 1%, тампонада на перикарда 95%, риск (пълен AV блок) 70 ms 255

VT алгоритъм съгласно Vereckei et al EHJ 2007 Морфологични критерии RSB: KT Стъпка 1: AV дисоциация да KT не V1 V6 Стъпка 2: R скок в avr да KT VT не Монофазен V1 Нисък S в V6: Съотношение R/S 300 ms VT V1 2 Малък R V6 след прорез в S-вълна vi = 0,8 vt = 0,2 vi> vt SVT vi = първоначална скорост на активиране на вентрикула (през първите 40 ms). Vi се измерва в дву- или многофазен QRS комплекс, по-специално в комплекса, където първоначалното камерно активиране е най-бързо. vt = скорост на активиране на терминална камера (през последните 40 ms). Notch> 100 ms, ако няма антиаритмични лекарства Всяко Q във V6 264 265

RSB: SVT Bazett формула RR = 0,83 сек. V1 V6 SVT RSB QT = 0,52 сек. LSB: SVT QTc = отпр. QT = 0,52 = 0,57 RR 0,83 Нормално: 0,35 0,43 сек. Патологично:> 0,46 сек. (Жени) Малко R SVT Стръмна S-вълна V1 2 V6 LSB Малко Q Причина Патологично удължаване на QT (снимка на предишната страница) поради чести: свързани с наркотици (напр. соталол, макролиди, метадон, антихистамини и др., влошени от хипокалиемия и хипомагнезиемия) Редки: генетични, фамилни форми на удължаване на QT интервала (фамилна анамнеза?) 266 Терапия на камерна тахикардия Нестабилна: електроконверсия (EKV) 150 или 200 години Стабилен: Амиодарон (Кордарон) 150 mg бавно iv (Пещера: EKV по-безопасно, ако функцията на помпата е лоша!) Резервно лекарство: Прокаинамид (пронестил) натоварваща доза 100 200 mg (бавно над 20 30 min iv) (Пещера: бъбречна недостатъчност, лоша функция на помпата или хипотония) 267

Клас IIa синусов ритъм, LVEF 35%, блок без ляв сноп> 150 ms с напреднала медицинска HI терапия предсърдно мъждене, LVEF 35%, NYHA III, QRS> 130 ms Планирана аблация на AV възел и функция на лявата камера 35% Управление на ICD/CRT-D -Устройства преди операции/интервенции с електромагнитни смущения дефибрилатор (ICD или CRT-D) да Възможна ли е магнитна поддръжка по време на операция (PM достъпна)? да CRT система? няма ритъм? да Поставете магнита върху ICD и го фиксирайте не не да не Вижте блок-схема PM Препрограмиране (изключете антитахичната функция, вероятно асинхронен режим) Присъства ли вашият собствен ритъм? à вижте посещение за премедикация или ритъм амби. Препрограмирайте в DOO, ако е налично, в противен случай забранено монополярно каутериране. Каутериране само за няколко секунди (напр. 5 секунди), след това изчакайте няколко сърдечни удара (около 10 секунди) Бивентрикуларен пейсмейкър с ICD електроди в дясното предсърдие, в дясно Внимателно наблюдавайте ЕКГ във вентрикула и в заднолатералната вена на коронарния синус (за стимулация на ЛН). Ако възникнат проблеми, включете DA кардиология на ранен етап. Peter Ammann Dr. Дейвид Алтман д-р Д-р Роман Бренер д-р Джулия Доменичини 272 273

Перкутанна имплантация на аортна клапа (TAVI, базирана на катетър) За неоперабилни пациенти с висок оперативен риск за AKE (вж. По-долу; решение в сърдечния екип) С междинен риск и добър път за феморален достъп (решение в сърдечния екип) Дискусията в "HeartTeam" е задължителна за решението за терапия (Ic, European Насоки). При локална анестезия без апарат за сърдечно-бели дробове с опции за артериален достъп феморална и чрез субклавиална артерия Също така трансапикална или директно аортна под анестезия Практическа процедура за тежка стеноза на аортна клапа (адаптирана от Насоките на ESC 2012) Не Не LVEF 5,5 m/s, тежка калцификация и прогресиране на максималната скорост > 0,3 m/s/година. Може да се обсъди (IIbC) със значително повишена BNP, увеличаване на средния градиент при упражнение> 20 mmhg, прекомерна хипертрофия на LV. 2) Решението трябва да се вземе от «сърдечния екип» въз основа на индивидуалните клинични характеристики и анатомия. Насоки на ESC Клапна сърдечна болест European Heart Journal (2012) 33, 2451 2496 Да Не Да 285

Хирургични показания за хирургична аортна замяна на клапа (AKE) Симптоматичен, остър тежък AI: незабавна/спешна операция Хроничен, тежък AI: Когато се появят симптоми Когато функцията на лявата камера се влоши (EF 65 mm или LVESD> 50 mm или> 25 mm/m 2 BSA). Перкутанна имплантация на аортна клапа (TAVI) За AI, TAVI не е показан. или LVESD> 50 mm (или> 25 mm/m² BSA) Проследяване Не Да OP 2) 1) 45 mm синдром на Марфан с рисков фактор 50 mm Marfan или бикуспидална клапа с рисков фактор; 55 мм за всички останали. 2) Обсъдете операцията, дори ако има значителни промени в измерението на лявата камера или аортата по време на проследяването. Насоки на ESC Клапна сърдечна болест European Heart Journal (2012) 33, 2451 2496 288 289

Амбулаторна сърдечна рехабилитация (AKR) и профилактика Показания Сърдечно-съдовата рехабилитация е показана съгласно SAKR След остро сърдечно заболяване: след инфаркт или остър коронарен синдром със или без катетърно-техническа намеса Със стабилна ИБС със или без св. Н. Катетърна интервенция След операции на сърцето и на кръвоносните съдове При наличие на множество рискови фактори (напр. Метаболитен синдром със или без хронично сърдечно заболяване) При други сърдечно-съдови заболявания, чийто ход се влияе благоприятно от рехабилитацията (напр. Сърдечна недостатъчност, аритмия, ICD) (www.sakr.ch) Цели Стратификация на риска за рецидиви в по-нататъшния курс Прилагане на адекватна вторична профилактика на лекарства Информация за заболяване (диагноза и терапия) и рискови фактори Възстановяване след обездвижване Коригиране на съществуваща липса на упражнения Програма за упражнения като средство за промени в начина на живот Присвояване на здравословен живот nsstils хранителни съвети, управление на стреса, спиране на тютюнопушенето (www.sakr.ch) 298 299