Съображения за диференциална диагностика за изясняване на анемията

Дефиниция на анемия

Класификация на анемията

Анемиите могат да бъдат класифицирани според различни критерии (Таблица 1). От лабораторна медицинска гледна точка, класификацията според MCV, MCH и броя на ретикулоцитите изглежда осигурява най-бързата ориентация. Трябва да се отбележи, че всяка лабораторна находка е само моментна снимка, но болестният процес винаги е динамичен. Например, нормоцитна, нормохромна анемия може да се развие в микроцитна или макроцитна анемия, в зависимост от основната причина. Също така може да има множество причини за развитие на анемия.

Микроцитна, хипохромна анемия

Микроцитна, хипохромна анемия може да се развие в контекста на дефицит на желязо, в хода на хронични заболявания (анемия на хронично заболяване = ACD), в контекста на аномалии на хемоглобина или като сидеробластична анемия.

В световен мащаб всеки втори пациент с анемия страда от дефицит на желязо. В западните индустриализирани страни тази ситуация трябва да се разглежда по-диференцирано. Честотата на някои форми на анемия зависи от възрастта, пола, основните заболявания и произхода. В контекста на микроцитната анемия, желязодефицитната анемия със сигурност е най-честата, независимо от възрастта или пола. Причината за дефицита на желязо в детството и юношеството обаче е предимно хранителен дефицит, докато при жените в детеродна възраст загубата на кръв чрез менструация е отговорна. И при мъжете загубата на кръв в повечето случаи е причина за дефицита на желязо. Това обаче често се причинява от заболявания на стомашно-чревния тракт.

Алгоритмите се използват за разграничаване на желязодефицитната анемия от анемията при хронични заболявания. Най-често използваният алгоритъм се състои от определяне на наситеността на трансферина (TSAT) и феритина. TSAT 20% и/или феритин 30 µg/l се считат за дефицит на желязо. TSAT 20% и феритин от 30–100 µg/l могат да се появят както при дефицит на желязо, така и при анемия в контекста на хронични заболявания. TSAT от 20% с феритин от 100 µg/l по-скоро предполага анемия в контекста на хронични заболявания [5]. Поради включването на TSAT, този алгоритъм няма незначителни ограничения, тъй като определянето на желязото, необходимо за изчисляване на TSAT, се влияе както от дефицита на желязо, така и от възпалителните реакции, силно зависи от приема на храна и има дневни колебания над 100% мога.

Диагностичният парцел трябва да се разглежда като алтернатива на този алгоритъм. За това стойностите на ретикулоцитния хемоглобин (CHr) се нанасят върху оста y, коефициента на разтворимия трансферинов рецептор и логаритъма на феритин (sTfR/logFerritin) по оста x. Мащабирането на оста е резултат от нивото на стойността на CRP [6, 7]. Предимството на този алгоритъм е, че отчита съдържанието на хемоглобин в ретикулоцитите. Този параметър реагира на функционален дефицит на желязо (или на успешно заместване на желязото) в рамките на 48–72 часа. Следователно промяната в хомеостазата на желязото може бързо да бъде оценена. В допълнение, острата фаза се взема предвид, като се включи стойността на CRP.

Един параметър, който наскоро беше обсъждан като нов биомаркер за диференциална диагноза на анемия, е хепцидинът [8, 9]. Този протеин контролира транспорта на желязо в кръвната плазма чрез свързване с железо-транспортния протеин феропортин. Остава да видим колко важни ще бъдат тези параметри в бъдеще. При извършване на оценка обаче трябва да се има предвид, че хепцидинът, както и другите биомаркери на желязната хомеостаза, се влияе не само от железния статус на човека, но и от острата фаза.

В допълнение към дефицита на желязо и хроничното възпаление, хемоглобинопатиите са втората или третата най-честа причина за микроцитна анемия в някои области. Таласемията е най-често срещаният тип хемоглобинопатия. Целевите клетки, които се срещат при таласемия, могат да бъдат открити и при желязодефицитна анемия.

Аномалия на Hb не трябва да се забелязва чрез развитието на микроцитна промяна в червената кръвна картина, но може да доведе до лека до умерена хемолитична анемия, например в присъствието на хомозиготна HbC болест, или може да се забележи само чрез намеса в определянето на HbA1c, но не и по друг начин имат клинично значение.

Сидеробластичната анемия, четвъртата възможност за микроцитна анемия, е рядка и хетерогенна по своята причина. Сидеробластичните анемии имат общо присъствието на сидеробласти в костния мозък и нарушен синтез на хем. В допълнение към вродените форми, сидеробластичната анемия може да се развие в контекста на миелодисплазия, чрез ефектите на лекарства (хлорамфеникол) и токсини (етанол, олово, цинкова интоксикация) или в контекста на недохранване (пиридоксин, дефицит на мед).

Нормоцитна, нормохромна анемия

В случай на нормохромни, нормоцитни анемии, определянето на броя на ретикулоцитите позволява бързо разпределяне или към групата на хиперрегенеративните анемии, които включват хемолитична анемия, кървяща анемия и предварително лекувани анемии с дефицит, или към групата на хипогенеративните анемии, към която принадлежи апластичната анемия но може да се появи и в контекста на хронични заболявания и злоупотреба с алкохол. Особено при възрастните хора анемията е най-честата форма на анемия в контекста на хронични заболявания [10]. Както при всички анемии, диференциалната кръвна картина е част от рутинната диагностика при изработване на нормоцитна, нормохромна анемия. Освен това трябва да се определят по-специално параметрите на хемолизата. Те включват лактат дехидрогеназа (LDH), индиректен билирубин и хаптоглобин. Поради проблемния метод свободният хемоглобин по-скоро е изчезнал от рутинната програма. В допълнение, хаптоглобиновият биомаркер е чувствителен и специфичен параметър за диагностика на хемолитична анемия, който също се характеризира с много бързо време за реакция.

Особено в случай на хемолитична анемия, микроскопската кръвна картина може да предостави важна информация за етиологията на анемията поради наличието на променена морфология на еритроцитите. При имуно-медиирана хемолитична анемия могат да се открият сфероцити. Тази морфологична промяна в еритроцитите може да се открие и при вродена хемолитична анемия, причинена от мембранни дефекти (наследствена сфероцитоза). При хемолитична анемия, причинена от микроангиопатии, механичното унищожаване на еритроцитите води до появата на шистоцити или фрагментоцити. Придобитата хемолитична анемия може да се появи и при инфекции (малария, бабезиоза, клостридиална инфекция). Вродените форми на хемолитична анемия включват, освен вече споменатата наследствена сфероцитоза, ензимни дефекти (дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа) или хемоглобинопатии (сърповидно-клетъчна анемия, HbC).

Лабораторните параметри, които освен микроскопичната кръвна картина са част от изясняването на хемолитичната анемия, са директният тест на Кумбс (диагностика за имуно-медиирана хемолиза) и, ако в микроскопската кръвна картина присъстват шистоцити, определянето на параметрите на коагулацията (PZ и APTT), както и на чернодробните и бъбречните параметри за изясняване на причината за микроангиопатичната хемолитична анемия.

В случай на хиперрегенеративна, нормохромна или нормоцитна анемия без признаци на хемолиза, трябва да се има предвид кървеща анемия. Така нареченото определяне на хемокулт често служи като първи скринингов тест за този въпрос. При тълкуване на резултатите трябва да се вземе предвид, че храни, съдържащи пероксидаза като хрян, репички или домати, както и храни, съдържащи миоглобин/хемоглобин, могат да доведат до фалшиво положителни резултати. Освен това, ако в изпражненията има само малко количество кръв, резултатът може да бъде фалшиво-отрицателен (процентът на фалшиво-отрицателните резултати е около 40%).

Макроцитна анемия

Най-известната макроцитна анемия е пернициозна анемия, форма на анемия, причинена от дефицит на витамин В12, която се характеризира причинно с автоимунен гастрит (гастрит тип А) и антитела срещу вътрешния фактор. Недостигът на витамин В12 може да бъде причинен и от диета (вегани) или, често при възрастни хора, от атрофичен гастрит, комбиниран с ахлорхидрия. Инфекция с хеликобактер пилори често може да бъде открита в тези случаи на това, което е известно като синдром на малабсорбция на храната. В допълнение, заболявания на тънките черва, генетични дефекти или лекарства (напр. Продължителна терапия с инхибитори на протонната помпа) могат да доведат до намаляване на нивото на витамин В12.

В допълнение към определянето на нивото на витамин В12 и фолиевата киселина, антителата срещу вътрешния фактор и родителските клетки трябва да бъдат определени при изследване на макроцитна анемия. Тези разследвания до голяма степен замениха теста на Шилинг. В случай на пернициозна анемия, положителен резултат за антитела срещу вътрешния фактор може да бъде намерен при 40–60%. Антителата на париеталните клетки са положителни в 90%. Трябва да се отбележи, че положителни признаци на хемолиза (намален хаптоглобин, изключително висок LDH) могат да бъдат открити при пернициозна анемия, тъй като дефицитът на витамин В12 води до неефективна еритропоеза.

Последната точка, която трябва да се спомене, е анемията в контекста на хронична злоупотреба с алкохол. Това може да доведе както до нормохромна, нормоцитна анемия, така и до макроцитна анемия. Причините за промени в кръвната картина при хронична злоупотреба с алкохол са многобройни и варират от токсично увреждане на еритропоезата от етанол, недохранване, което може да доведе до дефицит на витамин В12, фолиева киселина и/или желязо, до кървене в присъствието на варикоза на хранопровода. В зависимост от хетерогенността на причините, морфологията на еритроцитите може да бъде променена.

Ориентирана към пациента предоперативна оценка и лечение на анемия

Като част от концепцията за PBM, пациентът трябва не само да се възползва от изясняването на анемията, но и да му бъдат спестени ненужни кръвопреливания. Предоперативната анемия ясно влияе на периоперативната скорост на трансфузия. Пациентите с гранична стойност на Hb се нуждаят от значително повече кръв.

Въпреки това, много от предполагаемите предимства на приложението на алогенни кръвни продукти са поставени под въпрос и досега евентуалните опасности и остатъчните рискове може да са били подценявани. Концепцията за PBM трябва не само да попадне в болниците. Последващите грижи за следоперативна анемия от общопрактикуващите лекари в частната практика също трябва да бъдат интегрирани като градивен елемент, за да се гарантира, че пациентите получават адекватно и безопасно хемотерапевтично лечение в дългосрочен план.

Заключителна забележка

Колкото и проста да е диагнозата анемия, диференциалната диагноза е трудна. На фигура 1 е предложена обзорна схема за етапната диагностика на анемия въз основа на лабораторни параметри. В допълнение към основното заболяване или дефицит, може да има няколко причини за анемия едновременно. Следователно тази статия предоставя само общ преглед на основните съображения за диференциална диагностика. За по-подробна информация в този контекст трябва да се направи справка със специфичната специализирана литература.

Конфликт на интереси: няма посочени.

Унив.-проф. Прим. Д-р Габриеле Бауман, магистър, MBA

Институт за медицинска и химическа лабораторна диагностика

1. Хранителни анемии. Доклад на научна група на СЗО. Технически доклад на Световната здравна организация серия No. 405, Женева 1968

2. Leers MP, Keuren JF, Oosterhuis WP. Стойността на сюжета на Томас в диагностичната работа на анемични пациенти, насочени от общопрактикуващи лекари. Int J Lab Hematol 2010; 32: 572-81

3. Hare GM, Baker JE, Pavenski K. Оценка и лечение на предоперативна анемия: продължаващо професионално развитие. Can J Anaesth 2011; 58: 569-81

4. Goodnough LT, Nemeth E, Ganz T. Откриване, оценка и управление на еритропоезата, ограничена от желязо. Кръв 2010; 116: 4754-61

5. Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P, et al. Откриване, оценка и управление на предоперативна анемия при елективен ортопедичен хирургичен пациент: насоки на NATA. Br J Anaesth 2011; 106: 13-22

6. Thomas L, Thomas C, Heimpel H. Нови параметри за диагностика на състоянията на дефицит на желязо: ретикулоцитен хемоглобин и разтворим трансферинов рецептор. Dtsch Arztebl 2005; 102: 580-586

7. Thomas C, Kirschbaum A, Boehm D, Thomas L. Диагностичният сюжет: концепция за идентифициране на различни състояния на дефицит на желязо и проследяване на отговора към терапията с епоетин. Med Oncol 2006; 23: 23-36

8. D’Angelo G. Роля на хепцидина в патофизиологията и диагностиката на анемията. Blood Res 2013; 48: 10-5

9. Zaritsky J, Young B, Wang HJ, et al. Хепцидин - потенциален нов биомаркер за състоянието на желязото при хронично бъбречно заболяване. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1051-6

10. Beghe C, Wilson A, Ershler WB. Разпространение и резултати от анемия в гериатрията: систематичен преглед на литературата. На J Med 2004; 116: 3-10

11. Gombotz H, Hofmann A, Rehak P, Kurz J. Управление на кръвта на пациента (част 1) - Концепция за индивидуално лечение и избягване на анемия, загуба на кръв и кръвопреливане. Anästhesiol Intensivmed Schmerzther 2011; 46: 396-401

12. Enko D, Wallner F, von-Goedecke A, Hirschmugl C, Auersperg V, Halwachs-Baumann G. Въздействието на управляваното от алгоритъма управление на предоперативна анемия при периоперативно ниво на хемоглобин и трансфузия на големи пациенти с ортопедична хирургия. Анемия 2013; dx.doi.org/10.1155/2013/641876

13. Джонсън-Уимбли TD, Graham DY. Диагностика и лечение на желязодефицитна анемия през 21 век. Therap Adv Gastroenterol 2011; 4: 177-84

маса 1 Класификация на анемията според различни критерии

Таблица 2 Промени в лабораторните параметри като част от различните етапи на дефицит на желязо

илюстрация 1 Етапна диагностика въз основа на лабораторни параметри, които естествено трябва да останат непълни поради сложността на въпроса (AEC = анемия при заболявания с хроничен ход, MDS = миелодиспластичен синдром).

Институт за медицинска и химическа лабораторна диагностика, болница Steyr, Австрия

Предоставена рецензирана статия: 14.08.2013 г., приета: 20.09.2013 г.