Астма: дългосрочно управление

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08306
Публикация: 19.06.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (2526): 431-432

Тази статия е препечатка от онлайн версията на „Насоките на EbM - Основана на доказателства медицина за клиники и практики“. https://www.ebm-guidelines.ch

Важна информация накратко

Важно е пациентът да бъде обучен в самоуправление на своето заболяване. Редовните оценки на лечението и корекциите на терапията се правят от семейния лекар.

- Необходимо е свеждане до минимум на бронходилататорното лекарство

- нормална белодробна функция, контролирана чрез спирометрия и измерване на PEF

- Предотвратяване на обостряния

Основи

екзекуция

1. Контролирана астма: Симптомите на астма се появяват само от време на време, по-малко от веднъж седмично, нощни симптоми не повече от два пъти месечно и белодробната функция е нормална.

- избягване на алергени и спиране на тютюнопушенето; обаче санирането на акари в района е трудно да се извърши и няма доказателства за неговата ефективност.

- Инхалаторен, краткосрочен бронходилататор, ако е необходимо (салбутамол или тербуталин).

2. Частично контролирана астма: Ако симптомите са по-чести и са необходими инхалаторни бронходилататори няколко пъти седмично или ако сънят е нарушен от астмата, е показано продължително противовъзпалително лечение.

- Инхалаторни глюкокортикоиди (беклометазон, будезонид, флутиказон, циклезонид или мометазон, в зависимост от продукта, 80–400 µg веднъж или два пъти на ден. По-старите дозирани аерозоли обикновено не трябва да се използват без инхалационно помощно средство. Прахообразните инхалатори обикновено се приемат добре; обаче, пациенти със слаби спомагателни дихателни мускули или силно намален жизнен капацитет трябва за предпочитане да използват дозирани аерозоли с дистанционери. Таблица 1 изброява клиничните еквивалентни дози за инхалирани глюкокортикоиди.

Маса 1: Клинични еквивалентни дози инхалаторни стероиди.
вещество	Доза от *	Дневна доза в µg
вещество	Доза от *	Ниска	средно	Високо
Беклометазон	Инхалатор за сух прах	200-500	> 500-1000	> 1000
Беклометазон	HFA ** аерозол с измерена доза	100-200	> 200-400	> 400
Будезонид	Сух инхалатор	200-400	> 400-800	> 800
Флутиказон	Инхалатор за сух прах	100-250	> 250-500	> 500
Флутиказон	HFA ** аерозол с измерена доза	100-250	> 250-500	> 500
Мометасон ***	Сух инхалатор	100-200	> 200-400	> 400
Циклезонид ***	HFA ** аерозол с измерена доза	80-160	> 160-320	> 320
Източник: Глобална стратегия за управление и профилактика на астмата. Глобална инициатива за астма (GINA) 2017 (дозировката е адаптирана към препаратите, налични на немскоговорящия пазар). Дозите се изчисляват според ефективната еквивалентност. Това са индикации, възможни са различия между отделните индивиди. Клинична полза обикновено вече се постига при ниска доза и доказателствата за връзката доза-отговор са оскъдни. С увеличаване на дозите за по-дълъг период от време рискът от странични ефекти също се увеличава. * Разтворите за пулверизатор не са включени в таблицата. HFA = хидрофлуороалкани като пропеленти. * Mometason и Ciclesonide се дават веднъж дневно.

- Като алтернатива може да се използва левкотриенов антагонист (напр. Зафирлукаст 2 × 20 mg дневно или монтелукаст 10 mg дневно). Антагонистите на левкотриена са особено подходящи за тези пациенти, които изпитват затруднения с боравенето с инхалатори. Те се понасят добре. При одобрената доза противовъзпалителният ефект отстъпва на този на глюкокортикоидите.

3. Неконтролирана астма: Ако симптомите продължават да се появяват ежедневно, ако има честа нужда от бронходилататорни лекарства и ако се установи пречка при редовни измервания на PEF, тогава:

- Проверете техниката на вдишване и попитайте за приемането и мотивацията на пациента. Проучване на възможни утежняващи фактори!

- В допълнение към инхалаторния глюкокортикоид:

• дългодействащ бронходилататор (салметерол 50 µg два пъти дневно, формотерол 6–24 µg два пъти дневно); възможна е и комбинация от инхалационен глюкокортикоид и бронходилататор с продължително действие.

• Левкотриенов антагонист или теофилин 200–300 mg през нощта

4. Ако контролът на симптомите с комбинация от инхалационен глюкокортикоид (еквивалентен на 800 ug budensonide) и дългодействащ бронходилататор (плюс краткодействащ бронходилататор, ако е необходимо) не е достатъчен, се предприемат следните допълнителни мерки:

- Прилагане на максималната дневна доза на инхалаторния глюкокортикоид

- допълнително приложение на левкотриенов антагонист (монтелукаст или зафирлукаст)

- Допълнително приложение на забавен теофилин 200–300 mg веднъж или два пъти дневно

- Ако симптомите продължават, могат да се опитат следните мерки и лекарства:

• Прилагане на бронходилататор чрез пулверизатор

• инхалаторен антихолинергик (напр. Ипратропиев бромид 3–4 × 40 µg дневно или тиотропиев бромид веднъж дневно)

• Кромогликат или Недокромил (успехът често е много ограничен)

- Първата рецепта с биологични препарати (омализумаб, меполизумаб) обикновено се прави в специализирани заведения.

- Термопластика може да се обмисли и при пациенти с астма, чиито симптоми не могат да бъдат контролирани с лекарствена терапия. Доказателствата за процедурата обаче са (все още) ограничени. Методът на лечение е запазен за пациенти, за които всички други налични методи на лечение са изчерпани, без да е възможно да се постигне адекватен контрол на симптомите (вж. GINA 2017 [1]).

5. Перорална шокова терапия с глюкокортикоиди се прилага по време на обостряне (вж. По-долу).

Постепенна корекция на дозата

Средните дози, дадени в таблица 1, се считат за безопасни за дългосрочна употреба при възрастни по отношение на системните ефекти. Ако симптомите са добре контролирани, дозата може да се намали постепенно („стъпка надолу“). Около 6 месеца след стабилизиране, дозата на противовъзпалителните лекарства може да бъде намалена наполовина, ако симптомите са минимални, има малка нужда от инхалаторни бронходилататори, нивата на PEF са нормални и няма колебания в течение на деня. Нивата на PEF и дневните колебания трябва да се наблюдават допълнително. При хронична астма често не е възможно да се спре напълно приемането на противовъзпалителни лекарства. Това не трябва да е и целта; спиране на противовъзпалителните лекарства може да се опита от време на време.

Други важни аспекти

Само ясните признаци на бактериална инфекция са индикация за предписването на антибиотици. Потискащите кашлицата нямат място в лечението на астма. Ваксинацията срещу грип се препоръчва от GINA 2017 [1] за пациенти с умерена до тежка астма, въпреки че доказателствата за полза се считат за ограничени. При липса на доказателства не се дава обща препоръка за пневмококова ваксинация. Трябва да се има предвид възможността за алергичен или неалергичен риносинузит и гастроезофагеален рефлукс. Пациентите с наднормено тегло трябва да бъдат насърчавани да отслабват, а пушачите - да отказват.

Перорални глюкокортикоиди

Показания

- Симптомите се увеличават в продължение на няколко дни, докато нивата на PEF намаляват.

- Продължителността на действие на инхалаторните симпатомиметици намалява.

- Стойностите на PEF са по-малко от 80–70% от най-високите стойности, измерени при пациента.

- Сутрешните симптоми продължават до обяд.

- Дори максималната доза на лекарството без перорални глюкокортикоиди няма ефект.

- Остро обостряне, изискващо спешно лечение с бронходилататори с помощта на пулверизатор.

дозировка

Ежедневно приложение на 30-40 mg преднизолон в продължение на до 3 дни след прекратяване на симптомите или до нормализиране на стойностите на PEF, обикновено е достатъчно приложение за 7-14 дни. Ако приложението не е продължило повече от 1 до 2 седмици, глюкокортикоидът може да бъде прекратен незабавно, без да се намалява.

Водено самоуправление

Пациентът трябва да бъде обучен в самоуправление. Успешното самоуправление включва:

- Приемане на заболяването и лечение;

- ефективно използване на лекарства с добро придържане;

- Имайте свой собствен PEF метър у дома и проверете резултатите;

- писмени инструкции за проблемни ситуации.

Като част от ръководеното самоуправление, пациентът може да получи PEF контролен лист с индивидуално адаптирани прагови стойности и съответната информация за дозировката:

- Ако има засилена поява на симптоми или повишена нужда от прилагане на краткодействащо бронходилататорно лекарство, дозата на инхалаторния глюкокортикоид трябва да се удвои за 2 седмици.

- Ако сутрешните стойности на PEF на пациента са многократно по-малко от 80–70% от оптималната стойност на пациента, пациентът може да започне 1-2 седмично пренапрежение с перорален преднизолон (20–) 30–40 mg дневно.

- Ако измереният PEF е по-малък от 50% от оптималната стойност, в допълнение към започване на перорална терапия с преднизолон, пациентът трябва незабавно да потърси спешна помощ (семеен лекар, специалист) или да отиде в спешното отделение.

Препоръчва се дозата на инхалаторния глюкокортикоид да се увеличи в продължение на 2 седмици по време на респираторна инфекция, дори ако стойностите на PEF не са намалени. Освен това бронходилататорът с кратко действие трябва да се използва 3-4 пъти на ден.

Препращане към специалиста

- Оценка на трудоспособността

- Подозрение за астма, свързана с работа (NB: изисква се уведомяване за професионални заболявания!)

- значително влошаване на заболяването

- Симптоми въпреки високите дози инхалаторни глюкокортикоиди

- Обмисля се започване на лечение с омализумаб или меполизумаб или прилагане на термопластични или други специални лечения.

- Бременни жени с повишена симптоматика

- Индикация за десенсибилизация

- Астмата пречи на ежедневието на пациента (напр. Спортни дейности).

Контроли

Лечението и последващите грижи са предимно в ръцете на семейния лекар. Пациент, подложен на лекарства, трябва редовно да посещава своя лекар. В леки случаи е достатъчна последваща годишна консултация, но ако се влоши, контролът е необходим по-често. В допълнение към медицинската история и аускултацията, обикновено е достатъчен запис на стойностите на PEF за 1 седмица у дома. Спирометрията за проверка на настройката се препоръчва на всеки 3 до 5 години, по-често при пациенти с неадекватно контролирана астма. В някои случаи определянето на издишания азотен оксид (FeNO) може да улесни определянето на дозата на вдишаните глюкокортикоиди с цел избягване на обостряния; това може донякъде да намали средната доза на стероиди.

Кредити

литература

Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/