Текущо състояние: Бариатрична и метаболитна хирургия

Кратко описание

Изтеглете текущото състояние: Бариатрична и метаболитна хирургия.

Описание

D I A B E T E S в практиката

резидентният лекар 6/2015

Ефективно дългосрочно лечение на болестното затлъстяване и неговите усложнения

Текущо състояние: Бариатрична и метаболитна хирургия Затлъстяването е една от основните заплахи за общественото здраве днес. През 2000 г. СЗО призна затлъстяването като болест1. В германските насоки S3 на AWMF от 2014 г. „Превенция и терапия на затлъстяването“ се определя като „хронично заболяване с ограничено качество на живот и висок риск от заболеваемост и смъртност, което изисква дългосрочни грижи“.

Затлъстяване Вторичните заболявания на затлъстяването, като захарен диабет, артериална хипертония, нарушения на липидния метаболизъм и затлъстяване на черния дроб като израз на метаболитния синдром, както и инсулт, ставни и гръбначни заболявания и синдром на сънна апнея статистически водят до предотвратима преждевременна смърт. Различни видове рак, включително Ракът на ендометриума, рак на гърдата, рак на яйчниците и рак на дебелото черво показват значително повишена честота при пациенти със затлъстяване2. Честотата на захарен диабет тип 2 нараства експоненциално с увеличаване на индекса на телесна маса и е над 90 процента за жени с ИТМ> 40 kg/m² (фиг. 1).

Индекс на телесна маса (ИТМ) Затлъстяването се разделя на три степени според индекса на телесна маса (индекс на телесна маса) съгласно класификацията на СЗО (табл. 1). През 2013 г. общо 52% от възрастното население (62% от мъжете и 43% от жените) са с наднормено тегло. Както съобщава Федералната статистическа служба (destatis), делът на хората с наднормено тегло е нараснал в сравнение с 19993.

Информираност и мултимодална консервативна терапия Лекарите и интернистите имат решаващата ключова роля за разпознаване на затлъстяването и за справяне със сериозното заболяване в дискусии с техните пациенти. Първата стъпка трябва да се състои от модули хранителна терапия, упражняваща терапия и поведенческа терапия под медицинско наблюдение по смисъла на концепция за мултимодална терапия. В действителност прилагането на тази концепция се оказва трудно както за засегнатия пациент, така и за лекуващия лекар. Тези мултимодални подходи не са широко достъпни и често са свързани с високи разходи за пациента.

Помислете за бариатрична хирургия на ранен етап - предотвратяване на вторични заболявания Бариатричната хирургия несъмнено е най-ефективната мярка за лечение на болестно затлъстяване. Това е вярно както по отношение на степента, така и

относно устойчивостта на загуба на тегло. Бариатричната хирургия води до средно намаляване с 45-70 процента наднорменото тегло4, въз основа на първоначалното тегло. За разлика от това, нехирургичните терапевтични подходи постигат само 10% намаляване на теглото5,6. Превенцията и ремисията на вторичните заболявания обаче стана много по-важна, така че терминът метаболитна хирургия намери своя път.

Болестно затлъстяване (етап III)

Таблица 1: Класификация на затлъстяването според СЗО.

D I A B E T E S на практика

резидентният лекар 6/2015

Съгласно насоката S3 "Превенция и терапия на затлъстяването" това е така, ако има особена тежест на съпътстващи и вторични заболявания на затлъстяването, ИТМ> 50 kg/m² или лични психосоциални обстоятелства, които не обещават успех при промяна в начина на живот.

Фиг. 1: Според IASO (Международна асоциация за изследване на затлъстяването) - Диабет и затлъстяване: Време за действие. Международната диабетна федерация 2004 г.

Различни проспективни проучвания и мета-анализи показват, че нивата на подобрение или ремисия са 77% при захарен диабет, 62% при артериална хипертония, 82% при сънна апнея и 71% при хиперхолестеролемия4. В резултат на това метаболитната хирургия намалява относителния риск от смърт с 89 процента7.

Индикация за операция при затлъстяване Според германските насоки S3 на Хирургичната работна група за терапия на затлъстяването (CA-ADIP), хирургията на затлъстяването се взема под внимание с ИТМ над 40 kg/m2 или ИТМ над 35 kg/m2 с поне една свързана със затлъстяването последица Съпътстващо заболяване. При пациенти със захарен диабет тип 2 и ИТМ между 26 и 35 kg/m² операцията може да се разглежда в контекста на научни изследвания. Ако консервативната терапия няма перспектива за успех или ако здравословното състояние на пациента не позволява да се отложи операция, може да се направи така наречената основна индикация. Това означава, че операцията при затлъстяване може да се извърши без предоперативна консервативна терапия.

Въпреки че затлъстяването е признато за независим модел на заболяване от 2000 г., достъпът до хирургична терапия остава затруднен в Германия. Както и преди, е необходим процес на кандидатстване в здравноосигурителната компания, който се проверява от медицинската служба на здравноосигурителните дружества (MDK) като индивидуално решение.

Последващи и съпътстващи заболявания

1. Сърдечно-съдова система

• хипертония, • коронарна артериална болест, • хипертрофия на лявата камера, • сърдечна недостатъчност, • венозна недостатъчност, инсулт

2. Метаболитна и хормонална функция

• Захарен диабет тип 2, • Дислипидемии, • Хиперурикемия

• хиперфибриногенемия, • повишен инхибитор на плазминогенов активатор

4. Дихателна система

5. Стомашно-чревна система

• холецистолитиаза, • мастен черен дроб, • рефлуксен езофагит

• интертриго, • хирзутизъм, • стрии

• коксартроза, • гонартроза, • петна, • синдроми на гръбначния стълб

• повишен риск от ендометриален, • млечен, • цервикален, • езофагеален и • бъбречно-клетъчен карцином

• намалена плодовитост, • усложнения по време на раждането и след раждането, • синдром на поликистозните яйчници

повишен риск от операция и анестезия, повишен риск от нараняване, по-трудни условия за изследване, намалена подвижност и издръжливост

Раздел 2: Съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването

D I A B E T E S в практиката

Заявлението, което трябва да изготви самият пациент, трябва да включва следните точки: • Мотивация, справяне с болестта и визия за бъдещето • Диетична автобиография • Дневник за упражнения и хранене • Доказателство за мултимодалната концепция • Специализирано хирургично мнение • Специалистично психологическо мнение • Становище от семейния лекар Допълнително становище от лекари, които също лекуват (диабетолог, ендокринолог, ортопед, гинеколог и др.)

Най-честите хирургични процедури: стомашна лента, стомашен ръкав и стомашен байпас.

Стомашна лента При операция на стомашна лента (фиг. 2) регулируема силиконова лента се поставя около горната част на стомаха, така че над стомашната лента се създава малка стомашна торбичка с обем около 20 ml. Тъй като малката стомашна торбичка изисква малко храна докато се напълни, усещането за ситост се постига по-бързо с твърдите храни. Стомашната лента е свързана чрез тръба с пълнещ достъп (отвор), който се поставя под кожата в областта на долната дясна ребрена дъга. Стомашната лента може да бъде стегната или разширена чрез този достъп чрез пълнене или изпразване на течности. При тази процедура преминаването на храната става

резидентният лекар 6/2015

в храносмилателния тракт, с изключение на предвиденото забавяне, непроменено.

Понастоящем операцията на стомаха на ръкавите е най-често извършваната операция в Германия. При образуване на стомашни ръкави или резекция на ръкав (фиг. 3) стомахът се стеснява по цялата си дължина и по този начин обемът на стомаха значително намалява. В случай на ръкавен стомах, обемът на стомаха се намалява до около 100 ml. При минимално инвазивна операция, т.е.изпълнена с помощта на техниката на ключалката, се отстраняват над 4/5 от голямата, сводеста част на стомаха (фундуса и корпуса), оставяйки тръбен остатъчен стомах. Само няколко могат да се ядат наведнъж и пациентите се чувстват сити само след няколко хапки. Хормоналната промяна е също толкова важна: хормонът грелин, който е отговорен за чувството на глад, се образува в далечното очно дъно.

Стомашен байпас Втората най-често срещана операция е проксималният стомашен байпас на Roux-Y (Фиг. 4). Тук стомахът е отделен в малък стомашен джоб (торбичка) и останалия стомах чрез основен шев. Количеството храна, което може да се консумира по време на хранене, е намалено. Освен това се наблюдава намаляване на оползотворяването на изядената храна: тънките черва стават такива

отклонени, така че храносмилателните сокове от черния дроб и панкреаса да се срещнат с храната по-късно. Това намалява храносмилането и усвояването на храната. Често се споменава като комбинирана процедура, която съчетава ограничение и частична малабсорбция. Понастоящем стомашният байпас се счита за златен стандарт в бариатричната хирургия. Данните за байпас хирургия са налични повече от 20 години, така че всички по-нови процедури се сравняват с тези резултати9.

Предоперативно изясняване Преди хирургическа процедура при затлъстяване трябва да се изключат или спрат вътрешните и по-специално ендокринологичните основни и вторични заболявания на затлъстяването. Трябва да се изключат хормонални причини за затлъстяване като хипотиреоидизъм, хиперинсулинизъм или хиперкортизолизъм. В идеалния случай това трябва да стане чрез представяне на ендокринолог. В допълнение към общата подготовка за операцията се препоръчва предоперативна гастроскопия с изследване на Helicobacter pylori и абдоминален ултразвук.

В многобройни заведения с опит в бариатричната хирургия пациентите се подлагат на предоперативна диета. Това се казва от една страна чрез обезмасляване за свиване на черния дроб и

D I A B E T E S на практика

резидентният лекар 6/2015

по този начин водят до по-добри работни условия. По правило тук се изисква загуба на тегло от пет процента от телесното тегло. Необходима е корекция на антидиабетното лекарство дори по време на тази диета. От друга страна, спазването на тази диета е средство за хирурга да оцени съответствието на пациента, тъй като промяната в начина на живот и диетата трябва да се разбира като отражение на промяната през целия живот след операцията.

Коригиране на терапията за съпътстващи заболявания след бариатрична хирургия Болничният престой обикновено е от три до пет дни. Веднага след операцията самолечението за антидиабетна терапия е драстично намалено, често дори на пауза. Въпреки че в началната фаза не е настъпила загуба на тегло, хормоналната промяна често и бързо води до ремисия на захарен диабет тип 2. Антихипертензивната терапия също трябва да бъде адаптирана; по-специално, препоръчително е да се прекрати диуретиците по-рано, тъй като те могат да доведат до електролитен дисбаланс . На пациентите на CPAP терапия се препоръчва да продължат терапията за още три до шест месеца, за да получат последващ преглед с полисомнография.

Диета, добавки с микроелементи и последващи грижи през целия живот По време на болничния престой пациентите получават подробни съвети от диетолог. Диетичният план често включва фаза от две до три седмици течна храна, след това фаза на пюриране и след това фаза на мека храна, последвана от преход към твърда храна. Порциите са много малки, особено в началото, така че трябва да се създаде баланс чрез оптимален състав и допълване с добавки и недохранване. Вече има производители на мултивитаминни добавки,

Комплексно изключване на остеомалация

Креатинин yGT Раздел 3: Съответни лабораторни тестове по време на последващи грижи според R. Weise.

които са насочили продуктовата си гама към пациента със затлъстяване. Добавките с калций/D3 и желязо се препоръчват за жени. Витамин В12 трябва да се прилага интрамускулно на всеки три месеца (1000 µg) поради следоперативно намалената абсорбция. се допълват. Препоръчителният прием на протеин е 60 до 100 грама на ден. След съставяне на 14-дневен хранителен протокол може да се изчисли необходимото заместително количество, което след това да се допълни с шейкове или прахообразни препарати. Таблица 3 показва лабораторните тестове, свързани с последващите грижи. Центровете за затлъстяване трябва да осигуряват последващи грижи за цял живот на своите пациенти. Обикновено това се извършва най-малко на тримесечие през първата година, на всеки шест месеца през втората година и ежегодно оттам нататък. В допълнение към историята на теглото, тук се наблюдават количеството течности и храна, както и добавките с микроелементи.

Възможни усложнения - незабавно изследване в центъра за затлъстяване В допълнение към хирургичните усложнения, тромбозата и емболията са сериозни усложнения. Те допринасят значително за общата смъртност от около 3/1000. Най-ранният признак на това е нова тахикардия. Това може да бъде и симптом на специален хирургичен риск, а именно недостатъчност на шевовете. Поради тази причина тя трябва да бъде напълно изяснена при спешни случаи в центъра за затлъстяване.

Д-р мед. Matthias C. Raggi, главен лекар на MBA в Клиниката по обща и висцерална хирургия, MIS Center, Център за затлъстяване Щутгарт. AGAPLESION BETHESDA KRANKENHAUS STUTTGART www.adipositaszentrum-stuttgart.de

D I A B E T E S в практиката

резидентният лекар 6/2015

Доклад за осигуряване на качеството 2013: Програми за управление на заболяванията в Северен Рейн

Структурираното лечение предотвратява последващи увреждания при диабетици Между 80-94 процента от диабетиците тип 2 в Северен Рейн-Вестфалия са включени в програмата за управление на заболяванията (DMP) на здравноосигурителните компании от години и се лекуват структурирано. Общо 503 885 диабетици тип 2, регистрирани в DMP, са средно на 68 години. Ишемична болест на сърцето, артериална оклузивна болест, хронична сърдечна недостатъчност, инфаркт или инсулт също са документирани при около 20% от пациентите в DMP.

Тези пациенти редовно се проверяват за увреждане на нервите, проблеми с краката, увреждане на очите и бъбреците. Кръвната захар, холестеролът и кръвното налягане също се наблюдават и документират, коригират се лекарства и инсулин и се предлагат курсове за обучение. Курсовете дават възможност на засегнатите да разберат диабета си и да се справят с него ежедневно. В диабетната практика се предлагат различни курсове, в зависимост от проблема и формата на лечение, с цел оптимизиране на контрола на диабета. Тези услуги се заплащат от здравноосигурителните компании и при необходимост могат да се повторят. Постигната цел: дългосрочно избягване на последващи щети Целта на конструкцията, която съществува вече повече от десет години, е дългосрочна грижа за избягване на последващи щети. Настоящият доклад за качеството на Асоциацията на задължителните здравноосигурителни лекари (KV) показва драстичен спад в диабетичните вторични заболявания. Ако се вземат предвид само онези пациенти, които вече страдат от диабетна невропатия, нефропатия или ретинопатия, честотата на ампутация спада от 292 на 59, честотата на диализа (2005–2013) от 98 на 53, а тази на слепота от 100 на 15 случая на 10 000 пациенти. Паралелно с това

Двугодишният интервал на тези последици намалява: Въпреки че е 57,6 случая в кохортата за записване 2003/04, има 30,5 случая на 10 000 пациенти в кохортата 2009/10. Шест от договорно определените целеви нива на качество се постигат в общата група от всички пациенти с DMP: спазване на индивидуално договорената целева стойност на HbA1C, избягване на тежка хипогликемия и лечение на диабет в стационар, постигане на кръвно налягане под 140/90 mmHg в случай на съществуваща хипертония, редовно проследяване на Бъбречна функция и предписване на метформин при пациенти с наднормено тегло, лекувани с перорална монотерапия. Качеството зависи от много фактори, възрастта, продължителността на участието, специализираните грижи, съпътстващите заболявания и в някои случаи от пола на пациента се оказват много важни предиктори за постигането на целите за качество. Дори това да се вземе предвид, има и статистически значими регионални различия във важните цели за качество. Така е и в областите с високо качество-

Постигането на целите увеличава шанса пациентите да бъдат насочени към DSP или, в случай на тежка лезия на крака, към подходящо квалифицирано заведение. Заключение: Като цяло рискът от усложнения може да бъде намален с почти 50 процента. Това показва впечатляващо, че структурираното лечение и подкрепа на диабетици от семейни лекари на DMP заедно с практиката за диабет предотвратяват последващи щети и следователно също така и последващи разходи. https://www.kvno.de/downloads/quali/qualbe_dmp13.pdf

Източник: Текущ доклад за DMP KV Nordrhein, BdSN

BdSN Повече от 125 утвърдени диабетолози са се организирали в професионалната асоциация по диабетологични практики в Северен Рейн (BdSN). Целта е да се подобри допълнително извънболничната помощ за хора с диабет.