Хематология. Анемия. Специална част - A nä m i e n. Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.2

Кратко описание

1 Хематологична анемия Riegler Alexander, MPH, EMPH 2013 V.1.22 Дефиниция на анемия Anemia i.

Описание

Специална част - A nä m i e n

Риглер Александър, MPH, EMPH

Специална част - A n ä m i e n

• Анемията се определя като намаляване на количеството хемоглобин в кръвта. • Анемия според СЗО: Hb 3) • Кървене • Хемолиза • Хиперспленизъм 9

Специална част - A nä m i e n

• Анемии с нисък брой ретикулоцити - микроцитични (дефицит на Fe, ACD, таласемия минор) - нормоцитни (хематологични заболявания, напр. Левкемия) - макроцитни (дефицит на витамин В12 и фолиева киселина, MDS, ...)

• Анемия с висок брой ретикулоцити - след (остро) кървене - след преодоляване на аплазия (химиотерапия) - с хемолиза

ACD = анемия при хронични заболявания

HEMOGLOBIN или HEMATOCRITE намален MCH, MCV n

Специална част - A nä m i e n

апластична А. инфилтрация на костен мозък

Таласемия Хемоглобин Варианти Sideroachrestic A. A. Хронични заболявания Riegler A.

Хиперспленизъм на остра кървяща хемолитична анемия

Хронична болест анемия Бъбречна анемия

Апластична анемия MDS мегалобластна анемия вродена анемия

Хемолитична анемия, остро кървене

Желязодефицитна анемия MCV 100 fl)

• Диференциация между мегалобластна (дефицит на витамин В12 и дефицит на фолиева киселина) и немегалобластна, макроцианична анемия

Специална част - A n ä m i e n

• Етиология и патогенеза - нарушен синтез на тимидилат (ДНК)> Влияние върху еритро (грануло- и тромбо) поеза

• Клинични симптоми - симптоми на анемия като умора и намалена работоспособност. В случай на неефективна хематопоеза> интрамедуларна хемолиза с жълтеница - лабораторно: серумно ниво, LDH, хаптоглобин, хиперпластична контрастна среда, тест на Шилинг Риглер А.

Специална част - A nä m i e n

• Прием - само в животински източници на храна (месо, черен дроб) - не в растения - но се намира в бактерии и гъби> Витамин В12, който се образува в дебелото черво от бактерии, не може да се абсорбира. • Препоръчителен дневен прием 2-3 μg • Покрит със среден дневен прием 5-15 μg • Съхранява се в черния дроб: 1600 μg

• Дефицит - хематологични, неврологични и стомашно-чревни нарушения • Атрофичен глосит • Епителни увреждания (ъгъл на устата)

Причини за дефицит на витамин В12 • Недостатъчен прием

Специална част - A n ä m i e n

- дългогодишно (!) недохранване - строги вегетарианци, вегани,. - поради повишена консумация (бременност)

• Липса на вътрешния фактор - атрофичен гастрит (= възпаление на стомашната лигавица) - св. П. (общо) стомашна резекция

• Унищожаване или консумация на чревен витамин В12 - рибна тения (Финландия) - колонизация на тънките черва - целиакия

• Нарушена абсорбция - след резекция на илеума, болест на Crohn и др. - Синдром на Imerslund (нарушение на абсорбцията на витамин В12 и протеинурия) Riegler A.

Пернициозна анемия (болест на Биермер)

Специална част - A n ä m i e n

• Абсорбция на витамин В12 поради АК срещу париеталните клетки на стомаха или вътрешния фактор. • Откриване с помощта на теста на Шилинг: приложение на IF и B12 за разлика от приложението само на B12. Ако абсорбцията започне, се доказва злокачествена анемия

Специална част - A n ä m i e n

- Фолиевата киселина се съдържа предимно в зелените зеленчуци, черния дроб и млякото; малко в нишестето/зърнените храни - дефицитът на фолиева киселина, свързан с диетата, е изключително рядък, например диета с чиста царевица

• Повишена нужда от - бременност, детство, ХМЛ, хемолиза, .

• Дефицит - хематологични аномалии, както при B12 - дефицит, но без неврологични симптоми - намалена абсорбция: цьолиакия, болест на Crohn и др. - Медикаментозен дефицит на фолиева киселина: фенитоин, примидони и барбитурати инхибират деконюгацията на фолиева киселина в тънките черва

• Терапия - прибл. 1 mg/ден за 1 седмица p.o. (също е ефективен при малабсорбция) Riegler A.

Макроцитоза (със или без анемия)

Специална част - A n ä m i e n

• Различни причини - често алкохол> Причина за еритроцитите - уголемяване (липсва MCV защита срещу окисляване - ранен разпад.

Специална част - A nä m i e n

- Лека до тежка хронична хемолиза - остри кризи с оксидативен стрес при • инфекции • консумация на бобови зърна (флава боб> фавизъм) • използване на лекарства (лекарства за малария, ASA ↑)

• Диагностика - лабораторна химическа анемия и параметри на хемолизата - Heinz-IK (= oxig. Denat. Hb), фрагменти и пойкилоцитоза - G6PDH ензимна активност

• Терапия - избягвайте вредни агенти или, при тежки случаи, кръвопреливане - кърмачета: фототерапия (фотохемолиза ?) и обменни трансфузии

придобита екстракорпускуларна анемия

Специална част - A nä m i e n

• Автоимунен хемолитик (студ, топлинни аглутинини) • Алоимунен хемолитик (Rh несъвместимост, инфузия на трансфузия) • Лечебна имунна хемолиза

• Механични (сърдечни клапи) • Микроангиопатични (TTP, HUS, DIC)

Химически и физически лекарства, изгаряния Пароксизимна нощна хемоглобинурия (PNH) Riegler A.

ПРИДОБЕН, но корпускуларен 31

Диагностика, базирана на морфологията на Ery

Специална част - A n ä m i e n

Морфологично описание и поява

Малка и сферична без централно осветление - намалено осмотично съпротивление при наследствена сфероцитоза

Hypochrome Erys с централна компресия

Сърп при липса на въздух

Клетъчни остатъци: механични или поради микроангиопатична хемолитична анемия

Hb се утаява при ензимни дефекти и хемоглобинопатии

Специална част - A n ä m i e n

Интра- срещу екстраваскуларна хемолиза

Специална част - A nä m i e n

интраваскуларно: кръвен поток; екстравазално: далак, черен дроб

Отгоре: 12 часа след постъпване в болница (интраваскуларен H.) B-CLL пациент По-долу: Автоимунна хемолитична анемия (AIHA) при хронична лимфоцитна левкемия (B-CLL): ретикулоцитите са увеличени, присъстват сфероидни клетки, тестът на Coombs е положителен. Риглер А.

Специална част - A nä m i e n

ПАРОКСИЗМАЛНА НОЩНА ХЕМОГЛОБИНУРИЯ

Специална част - A n ä m i e n

• Единствената придобита корпускуларна анемия • Клонна болест на миелоидните стволови клетки (следователно засегнати Ery, левкоцити и тромбоцити) • Липса/липса на синтез на повърхностен протеин върху Ery (спонтанна мутация)> Намалени инхибиращи комплемента мембранни фактори - лизис, медииран от комплемента, по-вероятно • Поява във всички възрастови групи

ПАРОКСИЗМАЛНА НОЩНА ХЕМОГЛОБИНУРИЯ

Специална част - A n ä m i e n

COOMBS отрицателна хемоглобинурия (предимно сутрин) Ниско серумно желязо Tlw. животозастрашаваща тромбоза, умерена спленомегалия, жълтеница; често срещана връзка с тромбоцитопения и левкопения

- Терапия - Екулизумаб (скъпо лекарство, монокл. АК срещу С5) • В случай на хемолитична атака - Лекарство за болка • Алогенен KMTX

Преход в апластичен L. или AML 37

Специална част - A n ä m i e n

Ad клиничен външен вид

Специална част - A n ä m i e n

(Авто) имунна хемолитична анемия

• IHA се причиняват от преждевременна еритолиза в резултат на образуването на авто-променлив ток (IgG, IgM). • Засегната е всяка възраст, независимо от пола. • 70% от пациентите имат топлина, 15% студени, останалите и двете. • Тестът на Coombs е положителен. • Обърнете внимание на спада в параметрите на Hb и хемолизата: • Лечебна имунна хемолиза? Спрете приема на лекарства!

Лекарствена имунохемолиза Riegler A.

Имунна хемолитична анемия AIHA • Определение - Преждевременна лизис на ери поради образуване на авто-АК Специална част - A nä m i e n

• Етиология - Първична: предимно идиопатична - Вторична: след инфекции, прием на лекарства, злокачествени лимфопроливеративни или ревматични заболявания

• Диагностика - признаци на интра- и екстраверсална анемия - положителен тест на Кумбс

• Класификация - AIHA чрез топлина (IgG) - и студ (IgM) -Ak Riegler A.

AIHA чрез студени антитела

- Студено допълнение на AK за Ery> v. а. интраверзален лизис

• Пациент - анемия: влошава се при излагане на студ> аглутинация в капилярите> акроцианоза http://www.dermis.net

Специална част - A n ä m i e n

• клас IgM с оптимум при 4 ° C • Принцип

AIHA чрез топлинни антитела

Специална част - A n ä m i e n

• IgG клас с оптимум при 37 ° C • Принцип - опсонизация на Erys> екстраверзално разрушаване в MMS в далака и черния дроб> хронични събития?

• Пациент - анемия и спленомегалия - тежка криза: треска, жълтеница, „бира кафява урина“ - разл .: микросфероцити, анизоцити, аглутинация, полихромазия - терапия: ери концентрати/спленектомия (в зависимост от ситуацията) Riegler A.

Специална част - A n ä m i e n

Малария • Придобити екстракорпускуларна анемия поради инфекция • Клинични: - Откриване на патогена • • •

Malaria tropica от Plasmodium falciparum Malaria tertiana от Plasmodium vivax Malaria quartana от Plasmodium malariae

TTP = тромботична тромбоцитопенична пурпура (болест на Moschcowitz)

Специална част - A n ä m i e n

изразена тромбоцитопения (2%) ADAMTS13 дефицит (VWF металопротеаза)

• Терапия - плазмен обмен или заместване - ритуксимаб - стероиди (?), IVIG, спленектомия (?)

Специална част - A nä m i e n

• Количествено нарушение на образуването на Hb • Генен дефект - рецесивно наследяване - по-често в Средиземноморието (β) и Югоизточна Азия (α) - α-таласемия - делеция на хромозон 16 - β-таласемия - структурен генен дефект - точкова мутация на хромозома 11

• Диагноза - фамилна анамнеза - цитонамазка: • целеви клетки, базофилно зацапване • намален синтез> намалена концентрация на Hb> хипохромен, микроцити

- Hb електрофореза, PCR Riegler A.

Специална част - A nä m i e n

• Патофизиологично значение - α> натрупване на β верига и обратно> утайка, прикрепване на клетъчната стена> апоптоза на еритропоетичната стволова клетка >> неефективна еритропоеза и хемолиза

• Последица - Компенсаторно образуване на анормални хемоглобини с γ (делта, HbF) и δ (гама, HbA2) Riegler A.

Специална част - A n ä m i e n

• Делеция върху един (α +) генен локус или и върху двата генни локуса (α -)> няма анемия • Засегнати ли са три генни локуса - HbH заболяване> умерена до тежка анемия • Ако са засегнати и четирите гена (2x баща, 2x майка) не могат да се образуват α-вериги (без HbF) - Hydrops fetalis (смърт вътреутробно) Riegler A.

β-таласемия • Таласемия малка (хетерозиготна) Специален раздел - A n ä m i e n

- Безсимптомна до лека анемия

• Thalassemia intermedia - умерена анемия

• Thalassemia major (хомозиготна) - Няма или има само няколко β вериги> повишено образуване на α вериги • Неефективна хематопоеза/хиперплазия на костния мозък (костна деформация) и спленомегалия

Специална част - A n ä m i e n

Hb електрофореза • увеличение на HbA2 (2α и 2δ (делта) вериги)> 3% е доказателство за наличието на ßThalassemia minor • Пример за BB: - Ery = 6,2 милиона/μl - Hb = 11,5 g/dl - MCV = 66 ет

Специална част - A n ä m i e n

• Автозомна кодоминантна наследствена хемоглобинопатия • Етиология - точкова мутация в β-глобиновия локус на хромозома 11 (качествено разстройство)> образуване на HbS (валин вместо вградена глутаминова киселина) - тенденция към образуване на паракристали> загуба на деформация в капилярните проходи> запушване> микроинфаркти и кратък живот - предимство на селекцията/недостатък на селекцията

• Клиника - хетерозиготна и хомозиготна форма

Специална част - A n ä m i e n

• Диагностика - намаляване на Erys, HKT и Hb (нормохромно-нормоцитни), увеличение на Reti, LDH и ind. Билирубин (разграждане на клетките). Нисък хаптоглобин. - Сърповидни клетки в BB - HbS в Hb електрофореза

• Терапия - избягване на кислороден дефицит и екзикоза - заместител на фолиевата киселина, за да се избегне апластична криза - от 3 месеца до 5-годишна възраст пеницилин като профилактика на бактериални инфекции и подходящи ваксинации - остра терапия: много кристалоиден изотоничен разтвор за подобряване на кръвообращението - алогенна KMTX като единствената експериментална лечебна терапия рядко Riegler A.

Хронична анемия

Специална част - A n ä m i e n

• Хроничните възпалителни, инфекциозни или неопластични заболявания в продължение на 4 седмици могат да доведат до нормохромна, нормоцитна анемия. • Патогенеза - нарушено съхранение на желязо и намалена реакция на еритропоетин (Reti ↓, Ferrtin ↑) • Туморите и инфекциите водят до освобождаване на цитокини> KM: КМ макрофагите абсорбират повече желязо и по-нисък изход> Претоварването с желязо? > няма по-нататъшна абсорбция> анемия. • Цитокините вероятно също понижават нивата на еритропоетин

- Ранно разграждане на еритроцитите (85 от 120 дни) Riegler A.

Специална част - A n ä m i e n

Хронична анемия • Терапия: Лечение на основното заболяване. Едно или повече? • По-нататъшното заместване на желязо би довело до допълнително претоварване с желязо

Специална част - A n ä m i e n

• Генерализирана болест на костния мозък с намаляване на всички клетъчни линии (панцитопения), но също и бицитопения и изолирана. - Клетъчно съдържание в костния мозък Auto-AK ? (T-Lypm.> Хематопоетични стволови клетки) • Клиника: - Анемия, неутропения, тромбопения Riegler A.

Специална част - A n ä m i e n

• Диагностика: - Нормохромна, нормамакроцитна анемия - Панцитопения, празна контрастна среда или мастна тъкан

• Терапия: - Премахване на спусъка, даряване на алогенен контраст, имуносупресивна терапия

• Прогноза: - Възможно е преминаване към MDS или AML Нормален и апластичен KM Riegler A.

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА АПЛАСТИЧНА АНЕМИЯ * Трябва да бъдат изпълнени 2 от 3 критерия

Специална част - A n ä m i e n

Нетежка апластична анемия (нетежка AA, nSAA) * - - - -

Тежка апластична анемия (тежка АА) * - - - -

Брой ретикулоцити Брой гранулоцити Брой тромбоцити хематопоетични клетки в контрастна среда