Недохранване и недохранване в болницата

Клинични последици, съвременни терапевтични стратегии, релевантност на бюджета

Недохранването в болницата - клиничните и икономически последици

Решител, Кристиян

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: Недохранването и недохранването в болниците е чест (разпространение 25 процента от всички болнични пациенти) и нарастващ проблем.

Методи: Селективен преглед на литературата, като се вземат предвид настоящите насоки и мета-анализи.

Резултати: В случай на прием в болница, хранителният статус на всеки пациент трябва да се регистрира, като се използват прости, установени параметри, а на пациентите с недохранване или недохранване трябва да се даде целенасочена хранителна намеса въз основа на установената схема на стъпка по стъпка. Недохранването/недохранването е независим фактор на риска и разходите, който значително влияе върху всички съответни клинични параметри, включително леталност, заболеваемост, продължителност на престоя и качество на живот. Само преките разходи възлизат на около 9 милиарда евро годишно в Германия. Интервенционните проучвания и мета-анализите убедително доказват значителната терапевтична полза и разходната ефективност на поддържащо пиене, допълнително хранене или хранене в сонда. Насочената хранителна интервенция сега е неразделна част от медицинската терапия и профилактика.

Заключения: Недохранването и недохранването в болницата са често срещани и имат значителни клинични и бюджетни последици. Ранното, целенасочено записване и последователна намеса на базата на установената схема на стъпкова терапия са високоефективни с медицинска гледна точка и значително спестяват разходи.

Недохранването и недохранването са чести (разпространение над 25 процента) и нарастващ проблем в германските болници с научно добре документирани значителни медицински и икономически последици, които са поне толкова важни за нашето здраве и социални системи, колкото известните последици от наднорменото тегло и затлъстяването (12).

Все още няма глобална дефиниция за термините недохранване и недохранване и за съжаление също няма установен златен стандарт за стандартизиран запис и количествено определяне. Настоящите насоки на Германското дружество по хранителна медицина (DGEM) определят недохранването като намаляване на съхранението на енергия (основна цел: намалена мастна маса) и недохранването ("недохранване") или като свързана със заболяването загуба на тегло, дефицит на протеини (намалена мускулна маса) или дефицит на специфични основни хранителни вещества (e1) . Ранното откриване на началото на недохранване/недохранване, както и постоянните основни хранителни грижи не само имат значително влияние върху индивидуалната смъртност, заболеваемост, толерантност към терапия, степен на усложнения и следователно прогнозата и качеството на живот на пациента, но също така води до бъдещи клинични проучвания и мета-анализи също до значително съкращаване на болничния престой и до значително намаляване на индивидуалните разходи (1, 3–8).

Едва в който и да е друг отрасъл на медицината са извършени такива фундаментални промени в парадигмата, както в областта на хранителната медицина. Целевото хранене вече не се разглежда като задоволяване на основна нужда, а е част от възможностите за терапевтично и превантивно лечение на лекаря. В селективния преглед на литературата медицинските и бюджетните последици, както и установените терапевтични стратегии за недохранване/недохранване трябва да бъдат представени в обобщен, ориентиран към практиката начин въз основа на публикувани в момента проучвания, метаанализи и насоки на професионалните асоциации.

По време на болничния престой възникват други съответни проблеми по отношение на хранителния статус на пациентите. Клиничните проучвания показват, че в зависимост от специалността и изследваната група пациенти между 30 и над 80 процента от пациентите стационарно губят прогресивно значимо тегло по време на болничния си престой (Графика 1 gif ppt). Преобладаването на недохранване/недохранване корелира значително със социалните фактори (напр. Статус на семейството и грижите, образователно ниво), възрастта на пациента или медицинските фактори (подлежащи на злокачествени заболявания, полифармация) (9-11, e2 - e5).

Съответните причини за появата на недохранване при пациенти в Германия са сложни (3, 4, 12, 14). Основната причина е самата болест („недохранване, свързано с болестта“), което може да възпрепятства адекватния прием и метаболизма на храната чрез различни механизми, като промени в метаболизма, причинени от инфекции, загуба на апетит, абсорбция или нарушения на храносмилането, специфичен за заболяването катаболизъм и т.н. В допълнение има редица други релевантни причини като лош зъбен статус, лошо монтирани протези, социална изолация, стомашно-чревни симптоми, проблеми със зависимостта, бедност/липса на пари, психични заболявания (напр. Депресия, деменция), нарушения на преглъщането, промени във вкуса, сложни лекарства или индивида Невъзможност за получаване или приготвяне на храна. Систематичната ранна оценка и последователното лечение на възможните основни причини представляват основна медицинска задача при адекватните грижи за пациенти с риск от недохранване/недохранване (Графика 2 gif ppt) .

Определяне на хранителния статус

Специфичната анамнеза (централен въпрос: загуба на тегло, хранителни навици) и общ физически преглед (мускулна маса, подкожни мазнини) със сигурност са най-важните общи мерки за определяне на недохранване/недохранване. Документирането на хранително значими динамични променливи, като промени в теглото, хода на апетита, стомашно-чревни симптоми или оценка на дневния прием на храна, са важна част от общата анамнеза.

От големия брой размножаващи се параметри за конкретния запис на хранителния статус, субективната оценка на глобалната оценка (SGA), оценката на хранителния риск (NRS 2002) и, за по-възрастните пациенти, Mini, се доказаха като надеждни, възпроизводими и лесни за научаване методи Установен резултат за оценка на хранителната стойност (MNA) (маса 1 gif ppt) (3, 4, 12, e7 - e9). Използвайки един от тези резултати и индекса на телесна маса (ИТМ), индивидуалният хранителен статус на всеки пациент трябва рутинно да се записва при постъпване, за да се идентифицират пациентите с риск от недохранване/недохранване рано при постъпване и да се осигурят целенасочени хранителни грижи.

Сложните клинични последици от недохранване/недохранване са очевидни и са научно добре документирани в много проспективни клинични проучвания и мета-анализи от години (1, 3, 4, 7, 8, 12–14, e7 - e10). Въз основа на наличните данни, недохранването/недохранването представляват независим рисков фактор, който значително влияе върху съответните клинични параметри на леталността, заболеваемостта, степента на усложнения, продължителността на болничния престой, толерантността към терапията, качеството на живот и прогнозата (Таблица 2 gif ppt) (3, 4, 7, 8, 12, 14, e7 - e10).

Клиничното многоцентрово проучване на EuroOOPS (13), проведено в цяла Европа върху над 5000 пациенти в 26 болници, показва по-висока смъртност (12 срещу 1%) и значително по-дълъг престой в болница (9 срещу 6 дни) за пациенти с риск от недохранване/недохранване, доказано в NRS; p (Фигура 2) установено.

След индивидуалната оценка и лечението на основните причини, следващият етап включва индивидуална хранителна история с модификация на съответната диета с помощта на добре поносима, енергийно висококачествена желана храна. В допълнение, има голям брой други общи мерки, установени на практика, като използването на специални подобрители на вкуса, хранене в приятна обстановка и общителна общност, специално хранително обучение за грижовни роднини, насърчаване на физическата активност между храненията или предписването на чести малки, високоенергийни закуски (храна за пръсти), Закуски, високоенергийни напитки) през целия ден. Освен това храната може да бъде обогатена енергийно с евтини енергийно богати добавки без мирис и вкус като малтодекстрин или специфични протеинови концентрати.

За адекватното внедряване на съвременните хранителни медицински знания в болницата е необходим екип по хранене, състоящ се от лекари-диетолози, квалифициран за хранене медицински персонал, диетични асистенти и/или детрофолози: установени са структурата, организацията и задачите на диетологичния екип; В допълнение, клиничната и рентабилна ефективност на квалифициран екип по хранене е доказана в проучвания и мета-анализ (15, e11 - e15).

Едва ли има някаква концепция за фармакологична терапия, установена в медицинската практика, има толкова клинични проучвания (повече от 200) и мета-анализи в публикуваната понастоящем литература, колкото за терапевтичните ползи от орално пиене и допълнителна храна: В момента има 14 публикувани мета-анализа (4, 5, 8, 16, e16 - e23) и вече обобщаващ анализ (8) („Преглед на рецензиите“) на наличните рецензии и мета-анализи (1, 3–5, 8, 12, 16–18).

Stratton et al. (4) успяха да докажат в мета-анализ, че допълнителното прилагане на глътки при пациенти с недохранване/недохранване, както степента на усложнения (съотношение на шансовете 0,29 [95% доверителен интервал 0,18-0,47]) и смъртността ( Съотношението на шансовете 0.62 [95% CI 0.49–0.76]) е значително намалено. Тези значителни ефекти се отнасят и за пациенти, които получават допълнително пиене/допълнителна храна по време на кратък престой в болница с недохранване. Milne и сътр. (16) също успяха да демонстрират значително намаляване на степента на усложнения от 28% и смъртността с до 34% при тези пациенти чрез допълнително предписване на глътка храна. Таблица 3 (gif ppt) обобщава съответните резултати от най-важните налични мета-анализи.

Пиенето/допълнителната храна се предлага в повече от 30 различни вкуса и не трябва да се дава с между храненията или, по-добре, вечер. Ако пациентът може да яде само малко (например гериатрични пациенти, пациенти с тумор), могат да се предложат и висококалорични глътки с обогатено съдържание на калории 1,5–2,7 kcal/ml. Ако има медицински показания, пиенето/допълнителната храна може да бъде предписано от лекар и подлежи на възстановяване от здравноосигурителните дружества (Федерален вестник № 188, 01.09.2005 г.).

Ако всички предишни мерки (Фигура 2) не водят до устойчив терапевтичен успех, трябва да се обмисли и вземе решение за поддържащо изкуствено хранене (3, 4, 12, 19). В допълнение към медицинските показания (съществуващо основно заболяване, индивидуално състояние на пациента, съществуващи съпътстващи заболявания, очаквана прогноза, психо-психическа ситуация, индивидуални желания на пациента), етичните аспекти (особено в случаите на мултиморбидни пациенти в напреднала възраст и пациенти с тумор в напреднал стадий) трябва да се разглеждат индивидуално. Клиничните проучвания показват, че поддържащата хранителна терапия с помощта на PEG/PEJ епруветка не само значително подобрява хранителния статус, намалява степента на усложнения и подобрява индивидуалната прогноза, но и значително подобрява качеството на живот (4, 19–21, e24 - e27). Фигура 3 показва развитието на теглото в проспективно клинично проучване (20) върху 210 последователни пациенти с различни доброкачествени и злокачествени основни заболявания, които са били проследявани внимателно една година последователно след PEG системата. Основните твърдения на това проучване, което междувременно е потвърдено няколко пъти, са:

И двете групи пациенти са загубили средно 12 kg през последните три месеца, преди да се обмисли възможността за поддържащо хранене с PEG сонда.
Подкрепящото хранене чрез PEG епруветка може много ефективно да спре този масивно прогресиращ катаболизъм, който се отнася и за много пациенти с основно злокачествено заболяване.
Поддържащото хранене с ПЕГ в епруветка обаче не е в състояние да възвърне загубеното тегло, дори средно при пациенти с доброкачествено основно заболяване (Графика 3gifppt) .

Според днешното медицинско разбиране, храненето през PEG сонда е поддържащо, превантивно и предимно временно, представлява методът на първи избор за изкуствено хранене, който се предвижда за повече от две седмици и може да приключи по всяко време след възстановяване на нормалното перорално хранене (4, 19–21, e24 - e27). Дилемата на ПЕГ (12, 19) като синоним на изкуствено хранене се състои във факта, че вътрешната медицинска и обществена дискусия за ПЕГ се занимава най-вече едностранчиво с проблемите на възрастни, мултиморбидни и/или с деменция пациенти, за които наистина е доказано, че са Системите за ентерално сондиране се прилагат безкритично и етично често неразбираемо (ние използваме твърде много PEG сонди при грешни пациенти). В случай на пациенти, които въз основа на доказателствата се възползват значително от поддържащо хранене с PEG сонда (например пациенти по време на химиотерапия/лъчетерапия), тази мярка се счита твърде рядко и обикновено твърде късно (поставяме твърде малко и твърде късно PEG епруветки при правилните пациенти) (3, 4, 12, 18–21, e24 - e33).

Ако - което е рядко - има противопоказания за ентерално хранене, могат да се използват и парентерални катетърни системи (Broviac, Hickman катетри). При пациенти с химиотерапия и легнала пристанищна система чрез това може да се прилага и поддържащо хранене (12, 18, 19).

Съотношение цена/бюджет - промяна на парадигмата

Появата на недохранване/недохранване води не само до значително влошаване на заболеваемостта и леталността, но също така е независим от болестта, изключително важен фактор на разходите (1, 3, 4, 6–8, 12, 14, 22–24). Изследването CEPTON, публикувано през 2007 г. (25), изчислява въз основа на наличната научна литература, че преките допълнителни разходи за здравната система във Федерална република Германия, причинени от недохранване/недохранване, възлизат на около 9 милиарда евро годишно.

Големият брой налични проучвания доведе до промяна на парадигмата при разглеждането на поддържащо ентерално хранене. В миналото обикновено се приемаше, че първо трябва да се инвестират ресурси в клиничното хранене на пациентите, без да се предвижда до каква степен тези разходи ще се изплатят по отношение на ефективността на разходите при по-кратък престой в болница; Днес, въз основа на наличните проучвания и мета-анализи, трябва да се аргументира обратното и да се представи ранното лечение на недохранването като една от последните останали ефективни мерки за спестяване на разходи в системата на здравеопазването (1, 2, 4, 6–8, 22–25, e34 - e38).

В момента се преосмисля здравната политика. Не само в основната резолюция на Съвета на Европа (7), но и в най-новите програми („Спиране на недохранването“), ЕС посочва големия брой на недохранените пациенти в европейските болници като напълно неприемливи и потвърждава ясно документираните медико-клинични последици както и огромните ненужни допълнителни разходи за здравеопазване (2, 7, e38).

За прилагането на съвременните знания по хранителна медицина за откриване и лечение на недохранване/недохранване има конкретни идеи и предложения на професионалните дружества (17-19):

Конфликт на интереси
Авторът декларира, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
Създадено на: 23 октомври 2009 г., преработена версия, приета на 19 януари 2010 г.

Адрес на автора
Професор доктор. мед. Кристиан Лерс
Главен лекар на Медицинска клиника
Болница на Червения кръст
Hansteinstrasse 29
34121 Касел

Недохранването в болницата - клиничните и икономически последици

Заден план: Недохранването и недохранването са често срещани при хоспитализирани пациенти. Комбинираното им разпространение се оценява на 25% и нараства.

Методи: Селективен преглед на литературата със специално разглеждане на настоящите насоки и мета-анализи.

Резултати: Хранителното състояние на всеки пациент трябва да бъде оценено при постъпване с прости, установени параметри, а пациентите, страдащи от недохранване или недохранване, трябва да бъдат лекувани с целенасочена хранителна намеса въз основа на установения поетапен алгоритъм на лечение. Недохранването и недохранването са независим фактор на риска и разходите със значително влияние върху смъртността, заболеваемостта, продължителността на болничния престой и качеството на живот. Само техните преки разходи възлизат на около 9 милиарда евро в Германия всяка година. Терапевтичните проучвания и мета-анализите ясно са документирали терапевтичната полза и разходната ефективност на перорални хранителни добавки и фуражни храни. Насочената хранителна интервенция е неразделна част от медицинското лечение и профилактика.

Заключение: Недохранването и недохранването са често срещани при хоспитализираните пациенти и са както медицински, така и икономически вредни. Ако те бъдат открити рано чрез целенасочена оценка и след това се лекуват по подходящ начин съгласно установения поетапен алгоритъм на лечение, ще се получат по-добри резултати и по-ниски разходи.

Как да цитирам
Solver Chr: Недохранването в болница - клиничните и икономическите последици. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (51-52): 911-7. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0911