Хиперлипопротеинемия

Бертолд Колецко

Детска клиника и детска поликлиника в Dr. детска болница на фон Хаунерше, Клиника на Университета в Мюнхен, Lindwurmstr. 4, 80337 Мюнхен, Германия

Резюме

Тежката хиперлипопротеинемия трябва да се диагностицира и лекува в детска и юношеска възраст, за да се намали дългосрочно повишеният риск от сърдечно-съдови заболявания или, в случай на тежка хипертриацилглицеридемия, риска от панкреатит.

Хиперхолестеролемия

Хиперхолестеролемията може да бъде вторична в резултат на други заболявания или поради предимно генетични причини.

Важни причини за вторична хиперлипидемия при деца и юноши

Остра интермитентна порфирия

Нефротичен синдром, бъбречна недостатъчност, диализа

Лекарства: β-блокери, кортикоиди, естрогени, прогестерони, тиазидни диуретици

Системен лупус еритематозус

Рядкото хомозиготна форма на фамилна хиперхолестеролемия (около едно засегнато дете на 250 000–1 000 000 новородени) от неонаталния период нататък, прекалено високите нива на холестерол (> 600 mg/dl) са резултат от практически пълна липса на LDL рецепторна функция. През първото десетилетие от живота се развиват оранжево-жълтеникави, повърхностни, равнинни ксантоми над лактите, коленете и гръбните страни на ръцете, както и arcus lipoides. Ксантелазмите са по-рядко срещани. Без ефективно лечение пациентите с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия обикновено умират през второто десетилетие от живота в резултат на атеросклеротична болест на сърцето.

The семеен дефект на апопротеин В се среща в Централна Европа с почти същата честота като хетерозиготната форма на фамилна хиперхолестеролемия. Метаболитното разстройство, което може да се диагностицира чрез молекулярно генетични методи, води до нарушено рецепторно свързване на LDL частиците и по този начин до биохимични и клинични последици, сравними с тези на хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия.

Повечето деца и юноши с повтаряща се леко до умерено повишена концентрация на LDL холестерол в плазмата имат a полигенно наследена хиперхолестеролемия На. Често нивото на холестерола при тези деца е само умерено високо и се повишава значително само в зряла възраст. И при тази група пациенти рискът от атеросклероза се увеличава в по-късен етап от живота.

Тежка хипертриглицеридемия

В случай на хипертриглицеридемии, освен предимно генетични заболявания, вторичните нарушения също могат да бъдат изключени от диференциалната диагноза (▶ Общ преглед "Важни причини за вторични хиперлипидемии при деца и юноши").

Хиперхиломикронемия поради дефицит на липопротеин липаза или апопротеин С-II

С този рядък, рецесивно наследен дефицит на липопротеинова липазна активност и с фенотипно идентичния дефицит на кофактора апопротеин С-II, необходим за ензимната активация, хиломикроните не могат да бъдат разградени (хиперлипидемия тип I). От новороденото нататък, плазмените стойности на триглицеридите обикновено са доста над 1000 mg/dl. В много случаи се забелязва изразената липемична мътност на отстранения серум или плазма по други причини и води до диагнозата. Депозираните триглицериди могат да доведат до умерена хепатоспленомегалия или стеатоза хепатис и до еруптивни ксантоми. Очевидно няма повишена атерогенеза. В зависимост от нивото на триглицеридите, това се случва особено при децата в училище Панкреатит които могат да се изразят чрез епизоди на силна болка в горната част на корема. Терапевтичното понижаване на концентрацията на триглицеридите под 1000 mg/dl предпазва от панкреатит и се постига чрез много широко елиминиране на мазнините от диетата.

Фамилна хипертриглицеридемия и фамилна комбинирана хиперлипопротеинемия

И двете заболявания са доминиращо наследствени и обикновено се проявяват едва през третото десетилетие от живота. Само в няколко случая плазмените нива на липидите се повишават значително в детска и юношеска възраст. Диагнозата може да бъде потвърдена от семейни прегледи. Наднорменото тегло, хиперинсулинизмът, намаленият глюкозен толеранс и хиперурикемията са по-чести при възрастни пациенти.

Фамилна хипертриглицеридемия

Манифестната фамилна хипертриглицеридемия показва повишени концентрации на липопротеини с много ниска плътност (VLDL) и триглицериди (200–500 mg/dI; хиперлипидемия тип IV) и води до повишена честота на Инфаркт на миокарда, въпреки че рискът е по-нисък от този на хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия. Диетичните ограничения върху консумацията на въглехидрати и наситени мазнини и намаляване на теглото в случай на затлъстяване са терапевтично ефективни. Лекарствената терапия с фибрати рядко е показана в детска възраст.

По-рядко има едновременно повишаване на хиломикроните и VLDL (хиперлипидемия тип V) със значително повишени стойности на триглицеридите (> 1000 mg/dl). Това трябва да се разграничи от дефицита на липопротеин липаза в диференциалната диагноза и се лекува с ограничен прием на мазнини и бързо усвоими въглехидрати.

Фамилна комбинирана хиперлипопротеинемия

Фамилната комбинирана хиперлипопротеинемия води до увеличаване на триглицеридите и холестерола в кръвта (повишени стойности на VLDL и LDL; хиперлипидемия тип IIb) с увеличаване на възрастта Риск от атеросклероза. Диетичната терапия е насочена главно към намаляване на LDL холестерола и следва същите терапевтични принципи, както при фамилната хиперхолестеролемия (вж. По-долу). Нивата на триглицеридите могат да бъдат повлияни положително от едновременното намаляване на приема на бързо усвоими въглехидрати.

Фамилна дисбеталипопротеинемия

Това разстройство се среща с честота около 1: 5000 и води до натрупване на VLDL останки (Хиперлипидемия тип III, "широка β болест"). Рецепторно зависимото разграждане на остатъците от VLDL в черния дроб се нарушава от структурна аномалия на апопротеина Е. Жълтеникавите липидни отлагания по палмалните кожни бразди са патогномонични, на други места се срещат ксантоми. Рискът от атеросклероза е значително увеличен. Промените реагират много добре на нормализирането на всяко повишено телесно тегло и на диетичните мерки (намаляване на бързо усвоимите въглехидрати в храната, консумация на мазнини от макс. 30 kcal% с максимум една трета от наситените мастни киселини, ограничен прием на холестерол). Медикаментозната терапия с фибрати или препарати с никотинова киселина обикновено е необходима само в зряла възраст.

Педиатрична терапия на хиперхолестеролемия с лекарства

Целта на последователната и дългосрочна терапия е устойчивото понижаване на повишените стойности на LDL холестерол или триглицериди в желания диапазон и по този начин намаляване на риска от атеросклероза и преждевременна сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, както и риска от панкреатит в случай на тежка хипертриглицеридемия.

Решението за терапия за понижаване на холестерола трябва да бъде цялостно при педиатрични пациенти профил на сърдечно-съдовия риск като се вземат предвид анамнестичните, клиничните и лабораторните параметри. При деца и юноши с нормално ниво на HDL холестерол и концентрация на LDL холестерол над референтния диапазон, първите стъпки в лечението на хиперлипопротеинемия винаги трябва да бъдат целенасочени съвети и обучение относно променящите се навици на живот, със следните цели:

редовна, енергична физическа активност,

целенасочена диетична терапия,

евентуално намаляване на наднорменото тегло.

От 7-8-годишна възраст, a медицинска терапия трябва да се има предвид, ако стойността на LDL-холестерол надвишава 190 mg/dl и съотношението на общия към липопротеините с висока плътност (HDL) холестерол е> 5 след адекватна диетична терапия в продължение на няколко месеца. Лъжа

ясно положителна фамилна анамнеза (най-малко двама засегнати роднини от първа и втора степен на възраст 150 mg/dl) или

Трябва да се обмисли лекарствена терапия, ако концентрацията на LDL холестерол надвишава 160 mg/dl. Затлъстяването без метаболитен синдром не се оценява като рисков фактор в медикаментозната терапия, тъй като промяната в начина на живот е от първостепенно значение при лечението на свързана със затлъстяването, обикновено придобита хиперлипопротеинемия. При пациенти с Захарен диабет Препоръчва се медикаментозна терапия за понижаване на липидите с гранична стойност за концентрацията на LDL холестерол от 160 mg/dl.

Предпоставки за дългосрочно успешно лечение са добрата информация и мотивацията на пациента и членовете на неговото семейство, които трябва да бъдат подкрепени с редовни съвети и обучения. В детството Модификация на диетата основата на терапията. Целят се нормално тегло и редовна физическа активност. Пациентите в юношеска възраст трябва да бъдат силно предупредени за допълнителния риск от атеросклероза на тютюнопушенето. Оралните контрацептиви трябва да се използват предпазливо, като се предпочитат препарати с ниски дози (напр. Marvelon). Ако концентрацията на LDL-колестерин остане значително повишена дори при постоянна диета, може да се обмисли допълнителна медикаментозна терапия от около 10-годишна възраст.

Йонообменни смоли

Езетимиб

Езетимиб действа, като блокира усвояването на холестерола в червата Инхибиране на Транспортери за стероли върху мембраната на границата на четката. В резултат на това той има специфичен ефект върху абсорбцията на стерол и, за разлика от анионообменните смоли, не влияе върху усвояването на мастноразтворимите витамини. В Германия езетимиб е одобрен за терапия за понижаване на липидите от 10-годишна възраст и се прилага веднъж дневно в доза от 10 mg. Страничните ефекти (главоболие, коремна болка, диария) са много редки. Езетимиб понижава стойността на LDL холестерола с 15–20% и се понася добре. Концентрациите на триглицеридите могат да бъдат намалени с 10-15%, докато HDL холестеролът има тенденция да се увеличава леко. Комбинираната терапия на езетимиб с инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини; ▶ Раздел 36.3.3) има значително по-силен понижаващ холестерола ефект от монотерапията.

Инхибитори на синтеза на холестерол (статини)

Тъй като има индикации за възможна фето или ембриотоксичност на статините, юношите трябва да внимават да използват контрацепция. Като алтернатива, ако няма контрацепция, би било за предпочитане понижаваща липидите терапия с езетимиб (▶ раздел 36.3.2).

Фибрати

Фибратите (напр. Безафибрат, етофибрат, фенофибрат, гемфиброзил) се свързват с ядрените рецептори от типа PPAR-α („активиращ пероксизом пролифериращ рецептор α“), повишават активността на липопротеиновата липаза и намаляват серумната концентрация на аполипопротеин С-III . Чрез полученото Увеличение на липолизата насърчава се хидролизата на богати на триглицериди липопротеини и елиминирането на VLDL от плазмата. Ако синтезът на аполипопротеини A-I и A-II също се увеличи, концентрацията на HDL холестерол се увеличава.

При деца с тежка форма Хиперхолестеролемия Фибратите понижават плазмените нива на триглицеридите и повишават нивата на HDL холестерол. Нивото на LDL холестерола се намалява с 5-25%. Комбинацията от безафибрат и ситостерол води до 40% намаляване на нивата на LDL холестерол.

При умерена хипертриглицеридемия (400 mg/dl) нивото на LDL холестерола се повишава с 10–30%.

В детска и юношеска възраст фибратите като безафибрат стават особено тежки и тежки при хипертриглицеридемия комбинирана хиперлипидемия използвани. Поради възможни нежелани реакции като повишена активност на трансаминазите, миопатия, стомашно-чревни оплаквания и холецистолитиаза, по време на лечението са необходими подходящи контроли.