Анална цепнатина

Малка находка, голям проблем

Аналната цепнатина представлява разкъсване на лигавицата на ануса, което обикновено е много болезнено. Типична локализация е така наречената „позиция на 6 часа в литотомия“, т.е. точката на ануса, която е насочена най-отдалечено назад към опашната кост.

Много е характерно за аналната пукнатина, че лекарят често не може да прегледа пациента с пръст. Симптомите на болката са твърде тежки, за да може понасянето да бъде поносимо. Лекарят не трябва да налага тази мярка (въпреки че е разбира се важна) в острата фаза на анална фисура и първо трябва да се опита да лекува фисурата

Най-често пред него има анална пукнатина Клапа на кожата локализиран който като Гъвка на аванпоста или с технически термин Мариске така наричаното

Аналната цепнатина обикновено се причинява от прекомерно свиващ се мускул на сфинктера

Най-често причината за анална пукнатина е прекомерно свиващ се мускул сфинктер. Това разбиране е важно за терапията. Важно е да отслабите сфинктерния мускул, който е твърде силен, било то с лекарства или чрез операция.

Порочен кръг в аналната пукнатина

Често сфинктерът, който се свива твърде силно, създава порочен кръг: Поради разкъсването на лигавицата (фисура), пациентът се държи в движение на червата. Столът продължава да се сгъстява в ректума, докато стане много твърд. Ако в крайна сметка пациентът изцеди този твърд стол, той първо трябва да преодолее прекомерно свиващия се сфинктер. Това от своя страна може да увеличи сълзата.

Какво трябва да се изключи от аналната пукнатина?

Най-важното, разбира се, е да се изключи всяко злокачествено заболяване, което може да "имитира" анална цепнатина. Това може с едно Рак на аналния канал или Рак на аналните джанти да бъде случаят или с такъв Карцином на ректума (рак на ректума), ако седалката е особено дълбока над ануса.

Поради тези причини е много важно и двете

По време на първоначалната диагноза точните проктологични находки се правят от опитен проверяващ
в хода - след заздравяване на пукнатината или поне подобряване на симптомите - и въпреки това възможно най-скоро - се извършва ендоскопско изследване на ректума (ректоскопия/сигмоидоскопия).

Ако се съмнявате, трябва да се вземат проби за изследване на тъкани, за да се изключат тъканни промени.

Други проктологични заболявания, т.е. заболявания на ректума и ануса, също трябва да бъдат взети предвид при диференциалната диагноза, например

хемороиди
Тромбоза на перианалната вена
Скин тагове („форпост гънки“)
Перианален абсцес
Перианална екзема
и т.н. и т.н.

Друг важен аспект са заболявания, които отслабват имунната система и които могат да предразположат към пукнатини, особено атипични (ХИВ, злокачествени системни заболявания). Такива нетипични пукнатини често не са в типичната позиция за 6 часа.

терапия

Основният принцип на терапията на аналната фисура винаги е да отслаби прекомерно свиващия се мускул сфинктер. Тук обаче трябва да внимавате мускулът на сфинктера да не е отслабен твърде много, така че функцията на континента да бъде отслабена.

Остра анална цепнатина

В случай на остра анална пукнатина, винаги се започва с консервативна, медицинска терапия изпълнявам. Използват се вещества, които понижават тонуса на аналния сфинктер:

Нитро маз (недостатък: главоболие като страничен ефект)
Дилтиазем маз

Местни анестетични препарати (напр. Анестетичен мехлем) също могат да се използват

Вероятно. предписването на анални носилки също може да бъде полезно.

Хронична анална цепнатина

Може да се наложи хронична анална пукнатина

Изследване под анестезия
Изрязване на фисурата
Вдлъбнатина на сфинктерния мускул (т.н. Сфинктеротомия)

Изрязването е важно, за да се получи образец за хистологично изследване, за да се изключи друга основна причина.

Рискът от инконтиненция не е много висок, но не е и нулев. Пациентът винаги трябва да бъде информиран, че в резултат на сфинктеротомия може да настъпи отслабване на функцията на континента.

Ситуация с данни за лекарствената терапия в проучвания

Медикаментозната терапия на аналната пукнатина се изследва в голям, редовно актуализиран мета-анализ от Cochrane Collaboration (Nelson et al., 2012).

Този анализ включва резултатите от общо 75 рандомизирани проучвания (RCT) с общо 5031 пациенти. Те бяха изследвани в проучванията с анална цепнатина с ефективен мехлем, в сравнение с плацебо маз (фиктивен препарат, без активна съставка).

Установено е, че заздравяването на аналната фисура е по-добро с активната съставка, отколкото с плацебо препарата (48,9% срещу 35,5%). Наистина дойде на Ефектът от лекарствената терапия далеч не е толкова успешен при хирургичната терапия. Резултатите показват също, че в малко над 1/3 от случаите (поне за кратко време) може да настъпи спонтанно излекуване.

Заключение: Операцията може да бъде неизбежна при аналната пукнатина, за да облекчи пациента от симптомите. Независимо от това, първо трябва да се опита лекарствена терапия.

Ситуация с данни за оперативна терапия

Оперативната терапия на аналната фисура също е изследвана няколко пъти в систематични прегледи/мета-анализи. Най-новият е от 2017 г. (Nelson et al., 2017, Tech Coloproctol).

В работата са включени 148 проучвания. Пациентите от групата за хирургична терапия са наети от 31 проучвания. От 117 проучвания пациентите от групата на лекарствената терапия.

Различни хирургични техники (общо 14 хирургични процедури) и 29 различни нехирургични терапии също бяха взети под внимание.

В проучването се сравняват напълно различни групи. Качеството на данните обаче не беше добро за всички групи.

Най-доброто твърдение с доказателства с най-високо качество дава сравнението между така нареченото „частично странично разделяне на вътрешния сфинктер“ и всяка форма на лекарствена терапия. Заздравяването на аналната пукнатина е постигнато при 92,5% от 1241 пациенти с хирургична терапия, докато в лекарствената група това е постигнато само при 60,3% от 1290 пациенти в лекарствената група.

Лека форма на инконтиненция (слабост на изпражненията) се наблюдава при 0,3% от пациентите с медикаментозна терапия и 1,4% след операцията.

Заключение: Ако аналната пукнатина не заздравее, операцията може да помогне. Това е терапия е много ефективна. Страничните ефекти са незначителни.

История на оперативната терапия на аналната фисура

Едва през 1951 г. хирургичният метод за частично разделяне на сфинктера за лечение на анални фисури е въведен в клиничната практика от хирург на име Айзенхамър. Оценката на неговата серия от пациенти не разкрива никакви проблеми с дефекацията след тази процедура.

Това беше пробивът за този хирургичен метод и той беше приет и изпълняван от хирурзи по целия свят.

В проучване, публикувано през 1985 г., са докладвани 306 пациенти, 15 от които (5%) са се оплакали от лека инконтиненция за задържане на плосък плод 1 година след сфинктеротомия (Walker et al., 1985, Dis Colon Rectum).

През 1989 г. обаче перспективата се насочва към тази хирургична процедура. Процедурата, считана по-рано за напълно безвредна и без странични ефекти, беше критично разгледана: Khubchandani et al. (1989) публикува голяма серия от пациенти, лекувани със сфинктеротомия, с честота на инконтиненция от 36% за плоски и 5% за твърди изпражнения. Изследване на Garcia-Aguilar et al (1996) също показва честота на инконтиненция от 30,3% за плоски и 11,8% за твърди изпражнения в дългосрочен план на първоначално много добри данни.

Тези резултати предполагат, че ентусиазмът за новия, високо ефективен процес вероятно е бил малко над върха. Това от своя страна стимулира търсенето на възможности за медикаментозна терапия.

В крайна сметка гореописаните концепции за диференцирана терапия бяха разработени, както се използват в клиничната практика днес.

По-нататъшното развитие на ситуацията с данни през последните години показа, че хирургичната процедура е станала по-фина поради нарастващия дългогодишен опит с разделяне на сфинктера. С много икономично разделяне на мускулите на издънките, добрите резултати по отношение на заздравяването на фисурата и в същото време поддържането на нормална функция на континенция могат да бъдат постигнати с високо удовлетворение и комфорт на пациента за пациента.