Въглехидратно малсимилиране на често срещани моно- и дизахариди

Дипломирана диагностична процедура и диференциални диагнози

Малабсорбцията на често срещани моно и дизахариди - нива на изследване и диференциални диагнози

Рейтел, Мартин; Weidenhiller, Michael; Хагел, Александър Фриц-Карл; Hetterich, Urban; Нойрат, Маркус Фридрих; Контурек, Питър Кристофър

Заден план: Поради нарастващата обществена информираност, много непоносимост към храна (NMU) се съобщава от много групи пациенти. Класификацията, диагностиката и терапията представляват сложен и разнообразен проблем на практика. Неимунологично причинената непоносимост към храни показва кумулативна честота от 30–40%, докато имунологично медиираните хранителни алергии (НМА) развиват заболявания само при 2–5% от населението.

Методология: Извършено беше селективно търсене на литература на тема „малсимилация на въглехидрати“, като се вземат предвид насоки и документи за позицията.

Резултати: Непоносимостта към въглехидрати може да възникне поради редки системни метаболитни дефекти (например непоносимост към фруктоза 1: 25 000) или поради маласимилация на стомашно-чревни въглехидрати. Маласимилацията на KH в сравнение с обикновената KH е най-често срещаната неимунологична NMU и се среща при около 20–30% от европейското население. Маласимилацията на въглехидратите е резултат от неправилно усвояване на лактоза или малабсорбция на фруктоза и/или сорбитол. Непоносимостта към KH на стомашно-чревния тракт е неспецифична в около половината от всички случаи и трябва да се разграничава от синдрома на раздразнените черва, реакции на непоносимост, хронични инфекции, свръхрастеж на бактерии, странични ефекти от лекарства и други заболявания. Диагностиката трябва да включва хранителна история, H2 дихателен тест, сонография и ендоскопия, както и изследвания на културите на изпражненията.

Заключение: Терапевтичните цели при KH маласимилация са въздържание или намаляване на задействащия въглехидрат до приемлива доза и възстановяване на редовен хранителен състав на диетата.В същото време пациентът трябва да бъде информиран подробно и да се лекува всяко съществуващо основно заболяване.

Хранителната непоносимост (NMU) е нарастващ проблем в ежедневната клинична практика. Те са разделени на различни причини (1–3). Докато неспецифичните причини за NMU, медиирани от имунната система (например ензимна, фармакологична, токсична) преобладават с кумулативна честота от около 30-40%, хранителните алергии (NMA) са антиген-специфични имунни реакции от тип I-IV с честота на 2–5% много по-рядко (1, 3, 4). Настоящите данни показват, че от 2000 г. броят на проучванията върху NMU и NMA се е увеличил от съответно 54 и 454 публикации на интервали от 2,5 години до съответно 77 и 991 публикации до юни 2013 г. и особено на някои групи пациенти, които имат симптоми, зависими от храната, да се вземат много сериозно. Около две трети от всички пациенти с раздразнени черва се справят на практика с реакции на непоносимост (2–7, e1 - e5).

Неимунологично причинените NMU често се причиняват от въглехидрати (KH) и мазнини, по-рядко от биогенни амини и не причиняват специфични NMA (1–5, e1 - e3). Непоносимостта към въглехидрати играе все по-голяма роля, тъй като заместителите на захарта (фруктоза, ксилитол) често се използват промишлено (храна за диабет). Здравословната диета, богата на плодове и зеленчуци, също често съдържа фруктоза и сорбитол.

Целта на тази статия е да представи патофизиологията, клиничните особености, диагностиката и терапията на KH маласимилация. Въз основа на селективно търсене на литература в Medline през юни 2013 г. са съставени настоящи оригинални и обзорни доклади с думите за търсене "KH маласимилация, KH малдигестия, KH малабсорбция, KH непоносимост, лактозна непоносимост, дефицит на лактаза, фруктоза и сорбитол малабсорбция" и на базата на опит от Автори, сравнени в неимунологични NMU. В допълнение е взета предвид информация от насоки или позиционни документи за синдрома на раздразнените черва или фруктозната малабсорбция във връзка с маласимилацията на въглехидратите (8, 9). Предлагат се голям брой различни краткосрочни проучвания за KH непоносимост, но с различни или в някои случаи несъответстващи крайни точки. При липсата на перспективни рандомизирани дългосрочни проучвания, нивото на доказателства за терапевтични интервенции досега е достигнало само ниво на доказателства или степен на препоръка B/C (8-10, e6 - e8).

Определение за непоносимост към въглехидрати

Непоносимостта към непоносимост към въглехидрати може да се дължи на маласимилация на въглехидрати в стомашно-чревния тракт, по-рядко поради системни метаболитни дефекти (напр. Непоносимост към фруктоза) (Таблица 1). В случай на стомашно-чревна непоносимост се прави разлика между прости и сложни въглехидрати (Фигура 1). Най-честите реакции на непоносимост се проявяват тук с прости KH. В популацията честотата на непоносимост към лактоза (непоносимост към млечна захар) се оценява на 7–20%, на фруктоза до 15–25% и на сорбитол 8–12% (кутия) (5–7, 11, e1, e3 - e5, e8 - e11). Непоносимостта към въглехидрати клинично предизвиква малсимилация, която се среща при около половината от всички пациенти с неспецифичен NMU и често се тълкува погрешно като алергия (3, 6, 7, 11, 12, e12).

Първични и вторични форми

Първичните нарушения в толерантността към KH са причинени или от редки вродени дефекти в ензимите и транспортните механизми, участващи в нормалното храносмилане, или са резултат от физиологично обусловено прекратяване на ензимната активност като лактаза (така наречената физиологична хиполактазия), при условие че няма други свързани основни заболявания ( Таблица 1, графика 2) (5, 6, 8, 9, 11). Хората с първична KH маласимилация обикновено показват специфична KH непоносимост към съответния KH в резултат на първичното разстройство, например към лактоза или захароза с дефицит на лактаза или захароза-изомалтоза.

Вторичните форми на KH малдигестиране или малабсорбция се основават на патологични нарушения на органите или на загубата на границата на четката на лигавицата на тънките черва. Тези форми засягат няколко KH едновременно. Те са от полидиологичен произход (напр. Чревна лимфангиектазия, мастоцитоза), резултат от възпалителни заболявания (напр. Инфекции, целиакия, хронично възпалително заболяване на червата) или токсични/лекарствени мерки (напр. Консумация на алкохол, химиотерапия, облъчване) (5, 6, 8-11, e9, e10).

Симптомите на маласимилация на въглехидратите са причинени от неразцепени или нерезорбирани въглехидрати в чревния лумен. Те са осмотично активни, задържат течност в лумена, метаболизират се от бактерии и водят до изпражнения, съдържащи газове и киселина (9–12). Това води до типичните водещи симптоми с метеоризъм след хранене, гадене, метеоризъм, диария и неспецифична коремна болка. Запек, загуба на тегло или екстраинтестинални симптоми (например главоболие с фруктозна малабсорбция) също могат да се появят рядко (6, 9-11). Симптомите често се появяват след 30 минути поради бързото стомашно-чревно преминаване на KH. Може да продължи до 6-9 часа след хранене. Пациентите обикновено нямат симптоми през нощта и когато не се хранят. В серологично отношение обикновено няма повишени признаци на възпалителна активност (степен на слягане на кръвното тяло [BKS], С-реактивен протеин, протеинова електрофореза) (5, 6, 10).

Анамнезата може да се използва за получаване на информация за диетата, избора на храна, факторите, придружаващи проявата на симптомите и наличието на предупредителни симптоми (дисфагия, треска, загуба на тегло или кръв). Хранителната история трябва да пита за причиняващата хранителна група (протеини, мазнини, въглехидрати, биогенни амини, фибри), за да се класифицира по-добре отключващата група храни (кутия). След това, за груба ориентация в отделните групи, толерантността или симптомите след консумация на определени храни трябва да бъдат поискани, за да се започне целенасочена диагноза. В случай на фруктозна и сорбитолна малабсорбция, за които обикновено се споменават различни видове плодове и зеленчуци, растителните алергени и свързаният с полени NMA също трябва да бъдат взети предвид при диференциалната диагноза (1–4, 9, 12).

KH маласимилацията се определя предимно с теста за издишване H2 при издишване, при който на пациента се пие 50 g лактоза или 25 g фруктоза, или 5-10 g сорбитол или друга захар, която трябва да се тества. За период от 150–180 минути измерването на H2 се измерва на интервали от 30 минути (нормална стойност 20 ppm) (8–10). Това се случва само когато KH в тънките черва среща бактерии (бактериален свръхрастеж) или нормалната бактериална флора, присъстваща в дебелото черво. Орално доставеният KH, който се абсорбира изцяло в тънките черва, следователно не генерира никакво излишно производство на H2 във издишания въздух, ако в тънките черва няма бактериален свръхрастеж. Лактулозата, дизахарид, който не може да се разгради в тънките черва на човека, обикновено винаги достига дебелото черво и води до производство на H2> 20 ppm, когато чревната флора всъщност произвежда H2 газ. В Европа това засяга около 85% от населението; 10–15% не могат да произвеждат H2 газ поради своята бактериална чревна флора, така че не може да се измери издишването на H2 („H2 не-продуцент“) (9-11). В тези случаи производството на H2 газ с гореспоменатите въглехидрати и лактулоза винаги е 20 mg/dL). Кръвният тест се счита за малко по-малко чувствителен и специфичен (14-17).

Терапевтично пациентът трябва да бъде отказан или след 4–6 седмици лактозата трябва да бъде намалена до допустимата минимална доза след хранителни съвети (5, 6, 11, 13, e8, e9). Важно е да се обучават пациентите, така че да могат да идентифицират храни, съдържащи лактоза (например сладолед, хлебни изделия, преработени продукти и колбаси) (11, 13–16, e9, e14). Допълнителни възможности за терапия са

заместването на лактазата под формата на таблетки по време на консумация на продукти, съдържащи лактоза (без възстановяване на разходите от задължителното здравно осигуряване, средно намаляване на симптомите до 88% [71–90%])
приемане на специални млечни продукти без лактоза ((Фигура 2) (5, 9, 12, e3, e9, e15, e16).

При хората активната транспортна система SGLT-1 (ко-транспортер на натрий-глюкоза) е отговорна за активното усвояване на глюкозата от тънките черва, докато транспортните системи за глюкоза GLUT-5 (апикална мембрана на четката) и GLUT-2 (базолатерален транспортер) са отговорни за това са отговорни за пасивното усвояване на фруктоза (9–12, е16). Транспортерът GLUT-5 има нисък капацитет на всмукване, който е наситен. Ако количеството на фруктоза надвишава приблизително 30–50 g/час, осмотично активната фруктоза остава в червата. Капацитетът на усвояване може да се увеличи с глюкоза или аминокиселини (Фигура 3) (10, 19–22). Ако симптомите на фруктозна малабсорбция вече се появяват при нива от 20 ppm и коремни оплаквания са налице (чувствителност и специфичност 80–90%) (19–23, e4). Ако няма симптоми въпреки увеличаването на H2 дихателните газове, има асимптоматично нарушение на резорбцията на фруктоза, което може да стане симптоматично само при по-високи дози на теста, различен хранителен състав или при едновременен прием на сорбитол (6, 19, 21). При хора без чревна флора, образуваща H2 (отрицателен тест за лактулоза), за диагностициране могат да се използват само клиничните симптоми (6, 8, 9).

Терапията се състои от редукция на фруктоза (Фигура 3). Това обяснява защо захарта от тръстика или цвекло (съотношение захароза: глюкоза-фруктоза 1: 1) или банани (съотношение глюкоза-фруктоза 1,5: 1) често се понасят по-добре с нарушена абсорбция на фруктоза, отколкото храни с по-високо съдържание на фруктоза (например ябълки: Съотношение глюкоза-фруктоза 1: 3) (12, 19, 20, 23-25).

Превръщането на фруктоза в глюкоза в червата може да бъде подкрепено чрез добавяне на ксилоза изомераза като хранителна добавка, тъй като наскоро беше доказано, че това намалява симптомите (19). Тъй като е описана и по-ефективна абсорбция на фруктоза за аминокиселини или богати ястия, пациентите с маласимилация на въглехидрати трябва да бъдат посъветвани за нормално съотношение на макроелементите (вж. Раздел за непоносимост към лактоза) (9, 12, 20). Тези хранителни терапевтични мерки водят до ремисии в 60–90% от случаите (6, 9, 19, 22–26). След първоначалното намаляване на симптомите чрез родителски отпуск, трябва да се определи индивидуалният праг, от който може да се определи фруктозната малабсорбция. Впоследствие малки количества фруктоза могат да се поемат отново в дългосрочен план (22-25).

Сорбитолът, шестовалентен захарен алкохол, се абсорбира само леко в червата чрез пасивна дифузия. Сорбитолът (Е 420) се използва като заместител на захарта, носител и овлажнител (хигроскопични свойства) и се съдържа в много видове плодове (кутия) (9, 10, 24–27). Сорбитолът директно инхибира транспортера на GLUT-5, осмотично е активен и измества наситената крива на абсорбция на фруктоза наляво (Фигура 3), така че да възникнат същите симптоми, както при фруктозната малабсорбция. Следователно в някои проучвания при хора с фруктозна малабсорбция също е демонстрирана свързана непоносимост към сорбитол (10–24, 27–29, е4, е14, е16). Сорбитолът също е идентифициран изолирано като причина за "диария на дъвка" с метеоризъм, загуба на тегло, метеоризъм и коремна болка (30, e15).

Сравнение на различни заместители на захарта в H2 дихателния тест показа, че след прилагане на 25 g сорбитол, фруктоза и ксилитол сорбитолът има най-високата степен на малабсорбция (84%), докато фруктозата при 36% и ксилитолът при 12% от хората води до патологичен H2- Повишени дихателни газове (29). От това може да се заключи, че сорбитолът има много висок потенциал да индуцира или засили въглехидратната малабсорбция (27, 29, 30, e4, e15).

Диагнозата се поставя клинично чрез прилагане на 5-10 g сорбитол и/или чрез H2 дихателен тест (8-10, 25). По отношение на хранителната терапия приемът на сорбитол се намалява; ако е необходимо, фруктозната фракция, образувана от сорбитол, може да бъде по-добре усвоена чрез използване на глюкоза чрез активиране на GLUT-5 транспортера. Следователно придружаващото съдържание на фруктоза в храната винаги трябва да се взема предвид (27–30).

Най-важните диференциални диагнози и диагностични възможности са изброени в таблица 2. Описаните по-горе клинични симптоми на KH маласимилация се срещат и при пациенти със симптоми на раздразнителен стомах, раздразнително черво, NMU и бактериално свръхрастеж на тънките черва. И тук рядко има системна или хистологична възпалителна активност. Пациентите често се оплакват от NMU или е установена алергична сенсибилизация (9, 30–37, e9, e12). Интересното е, че провокацията на лактоза, фруктоза или сорбитол предизвиква типични симптоми при някои пациенти с раздразнително черво, въпреки че честотата на малсимилация на въглехидратите при тези пациенти не е увеличена в сравнение с общата популация (10–13, 28, 30–37). Пациентите с раздразнени черва изпитват по-силно симптомите на съвпадаща KH непоносимост. Съответните мерки за избягване не са толкова ефективни (40–50% ремисия), колкото при хора без синдром на раздразненото черво (70–90% ремисия), тъй като други патофизиологични механизми (например хистамин, непоносимост към салицилати, „нискостепенно възпаление“) очевидно играят роля (5, 8, 28, 29, 30–38, e12, e18–20).