Термична аблация на бъбречни тумори

Показания, техники и резултати

Термична аблация на бъбречни тумори: показания, техники и резултати

Regier, Marc; Чун, Феликс

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: Всяка година около 15 000 пациенти в Германия развиват бъбречно-клетъчен карцином. Хирургичната резекция е стандартната терапия за локализирани тумори, но все по-често се използват и минимално инвазивни термоаблативни процедури.

Метод: В PubMed беше извършено селективно търсене на литература относно процедурите за термична аблация, използвани в рутинната клинична практика, като се обърне специално внимание на радиочестотната аблация (RFA) и криоаблация (KA).

Резултати: RFA и KA са подходящи за пациенти, при които операцията не е възможна поради съпътстващи заболявания или които имат контралатерални рецидиви или наследствени предракови заболявания. Основният технически успех на RFA и KA е между 88 и 100%. За тумори Заключения: Термоаблативните процедури са ефективни техники, които разширяват репертоара от терапевтични възможности за лечение на локално ограничени бъбречни тумори. RFA и KA се разглеждат в насоките на Американското и Европейското урологично общество като лечебна възможност за лечение на малки бъбречни тумори. Към днешна дата няма рандомизирани контролирани проучвания на тези процедури. Следователно ефективността на контрола на тумора, преживяемостта и степента на усложнения, както и оценката на качеството на живот трябва да бъдат оценени, за да се оцени окончателно значението на интерстициалните процедури.

Всяка година в Германия се откриват около 15 000 нови случая на злокачествени бъбречни тумори; хистологично около 90% съответстват на карциноми на бъбреците и 10% на карциноми на преходни клетки (1). Наблюдава се ежегодно увеличение на честотата на бъбречно-клетъчен карцином с около 2% (2), но това може да се отдаде и на бързия напредък в образната диагностика на напречното сечение. Честото случайно откриване на тумора в ранен стадий T1a (48–65%) (3, 4) има предимството, че малките бъбречно-клетъчни карциноми могат да бъдат лекувани лечебно в много случаи (5).

В исторически план радикалната нефректомия е избраният метод за лечение на малки бъбречни тумори (6). Междувременно този подход е заменен с частична нефректомия, тъй като това предлага еднакво висока онкологична ефективност по отношение на контрола на тумора при запазване на органи (7, 8).

Критериите за резекционна хирургия са преди всичко онкологични насоки

способността на пациента да бъде упоен и
очакваното намаляване на бъбречната функция.

Констатацията, че броят на функционалните нефрони след резекция на тумора е пряко свързан с времето за оцеляване на пациента (8), обяснява нарастващия интерес към нежни, минимално инвазивни процедури.

Процедурите за перкутанна интерстициална аблация се използват все по-често за солидни тумори от началото на хилядолетието. Налични са различни техники за аблация: Докато микровълновата аблация (MWA), фокусираният ултразвук с висока интензивност (HIFU) и лазерната термична аблация (LTA) все още се тестват (9-11), използването на радиочестотна аблация (RFA) и криоаблация ( KA) е установена при лечението на малки бъбречни тумори (12–14). И при двете процедури игленовидните сонди (14-17 G) се поставят централно в туморната тъкан.

В случай на RFA, локалното нагряване причинява коагулационна некроза. Прилагането на високочестотен променлив ток (400–460 kHz) предизвиква трептене на йоните в целевата тъкан, което води до нагряване до 60–90 ° C. Това води до необратима денатурация на протеини. Като симбиотичен ефект, генерираната топлина води до тромботично затваряне на тумор-доставящи съдове (каутеризация). Цитотоксичният ефект на RFA зависи както от достигнатата максимална температура, така и от продължителността на аблация. За да се осигури пълна туморна аблация, целият туморен обем, включително 5–6 mm тесен запас на безопасност, трябва да се нагрее до 60 ° C (15).

Повечето RFA системи определят импеданса на прицелната тъкан, за да проверят успеха на аблация. Това съответства на електрическото съпротивление на тъканите, чието увеличаване по време на термична аблация отразява дехидратацията на аблатната тъкан. След достигане на прага на импеданса, аблацията се повтаря, за да се осигури пълна коагулационна некроза чрез нагряване на тумора два пъти.

При KA успехът на терапията се основава на хипотермия на прицелната тъкан. Криопроба се вмъква в туморното ядро и тъканта, заобикаляща сондата, се охлажда до около -40 до -60 ° C с помощта на хелий или аргон. Многократните процеси на замразяване и размразяване водят до разрушаване на клетъчните органели и мембрани. Това създава вътреклетъчни ледени кристали, които водят до необратимо хидропично разрушаване на клетките.

MWA се основава на физически принцип, подобен на този на RFA. Въвеждането на високочестотен променлив ток в микровълновия диапазон (0,9–2,5 GHz) чрез аблационна сонда води до бързо разбъркване на водните молекули в близост до сондата и, поради свързаното с това повишаване на температурата, в крайна сметка до коагулационна некроза. Ефективната преносимост на микровълните в прицелната тъкан и много краткото време за аблация, необходимо за достигане на тъканната некроза ((Фигура 1) и по този начин създава защитно, топлоизолационно разстояние (19, 20).

Процесът на аблация на RFA, който отнема около 5–20 минути, се счита за успешен веднага щом прагът на импеданса на целевата тъкан е достигнат два пъти чрез постепенно увеличаване на мощността на генератора.

При KA 10-минутен процес на замразяване е последван от 8-минутна активна фаза на размразяване, последван от още 10-минутен процес на замразяване.

Сравнително ниските нива на усложнения представляват основна сила на методите за интерстициална терапия (21, 22). Рискът от голямо усложнение, което изисква лечение, е 1–7% (23, 24). Смъртността, свързана с аблация, е по-малка от 1% (23, 25). Таблица 1 обобщава усложненията и тяхната честота след термична аблация.

Целта на краткосрочната проверка след три месеца е да се открие остатъчна туморна тъкан на ранен етап. Дългосрочното проследяване е насочено към откриване на локални рецидиви и се препоръчва след шест месеца и ежегодно след това (13, 26). Интравенозното приложение на контрастно вещество е необходимо за последващи изследвания, тъй като откриването на остатъчна туморна тъкан или локален рецидив се основава на обогатяване на фокалното контрастно вещество. Прогресията на размера на неясна лезия при последващото изследване потвърждава съмнението за рецидив. Тези промени трябва да бъдат ограничени от тясна лента от белези (фигура 2), която ограничава външния край на аблация (23).

През последните десет години много автори съобщават сравними данни за оцеляването след RFA. Таблица 2 дава изчерпателен преглед на текущите публикации и техните резултати. Въпреки че това са предимно описателни казуси с хетерогенен дизайн, от тях могат да се направят няколко важни прилики.

Т1а стадий на бъбречни тумори с диаметър на конфликт на интереси

Проф. Чун е получавал хонорари за консултантска работа от Янсен Силаг и UroTech. Астелас му плаща хонорар за подготовка на съвременни научни обучения.

PD Regier декларира, че няма конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
Създадено на: 23 септември 2014 г., преработена версия, приета на 18 март 2015 г.

Адрес за автора
PD Dr. мед. Марк Режиер
Клиника и поликлиника за диагностична и интервенционна рентгенология
Център по радиология и ендоскопия
Университетски медицински център Хамбург-Епендорф
MartinistraЯe 52, 20246 Хамбург
[email protected]

Как да цитирам
Regier M, Chun F: Термична аблация на бъбречни тумори: индикации, техники и резултати. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 412-8.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0412