Стомашен байпас - възстановяване на затлъстяване

SG Speyer –В Az.: S 7 KR 71/12 –В решение от 13.01.2014 г.

1. Решението на ответника от 9 март 2011 г. под формата на известие за възражение от 21 декември 2011 г. се отменя и ответникът е осъден да заплати на ищеца разноските за бариатричната хирургия, извършена през август 2011 г. в размер на 8 305,19 € да възстанови.

2. Ответникът понася извънсъдебните разноски на ищеца.

Нарушение

Участниците спорят за възстановяване на разходите за операция на стомашен байпас.

Поради това подсъдимият получи социално-медицински доклад от лекаря ... от медицинската служба на здравното осигуряване (MDK). Според досиетата това е стигнало до извода на 03.03.2011 г., че ищцата страда от болестно затлъстяване и че със сигурност е положила усилия за намаляване на теглото. Конкретна информация обаче не е налична. Това по отношение на диетите, както и по отношение на хранителните съвети, дадени само в контекста на обучението по диабет и хипертония. Основната програма обаче трябва да се провежда в рамките на структурирана програма, под компетентно ръководство и да бъде документирана с възможност за проверка. Тогава мерките не трябва да се организират като изключителни времена, а представляват основата за продължаването им на собствена отговорност. Мотивацията и дисциплината са незаменими за дългосрочния успех, тъй като начинът на живот и поведение остават променени както при консервативни, така и след хирургични мерки. От наличните документи желаната оперативна мярка за лечение на затлъстяване не може да бъде изведена като решение „ultima ratio“. Консервативната терапия в смисъл на мултимодална цялостна концепция е от първостепенно значение.

С решение от 9 март 2011 г. ответникът отхвърля молбата на ищеца с позоваване на MDK. Ищецът възрази срещу това на 9 април 2011 г. с мотивите, че вече е налице нова насока S3 на Германското дружество за затлъстяване (DAG) „Хирургия на затлъстяването“ от април 2010 г., която беше напълно пренебрегната от MDK. Тази насока въвежда допълнителен критерий за оценка, а именно концепцията за „ниски шансове за успех“. Съответно, ако естеството и/или тежестта на заболяването или психосоциалните обстоятелства при възрастни водят до предположението, че хирургичната терапия не може да бъде отложена или консервативната терапия няма шанс за успех, в изключителни случаи може да се използва предимно хирургична терапия Трябва да се проведе терапия (точка 3.2 от насоките, стр. 16). Такъв изключителен случай присъства тук. Освен това ищецът е страдал от захарен диабет тип II, който може да бъде поставен под контрол само чрез желаната оперативна мярка.

Ищцата е направила исканата операция за имплантиране на стомашен байпас, извършена на 08.09.2011 г. за своя сметка. Ищецът е бил фактуриран от ... болница Цвайбрюкен на 31 август 201 г. 1 на обща стойност 8 709,71 €, като общата сума включва и такса за стая с 1 легло в размер на 404,52 € включва.

Подсъдимият получи още един социално-медицински доклад въз основа на досиетата от лекарите ... и д-р. ... от MDK, който стигна до заключението на 4 септември 2011 г., че хирургическите интервенции при затлъстяване изискват специална обосновка. Тази специална обосновка също се взема предвид по същия начин в насоките S3, отбелязани в противоречието. Да се цитира бариатричната хирургия като оригинално лечение на диабет е абсурдно и не отговаря на насоките за лечение на захарен диабет в представения смисъл. В обобщение, няма нови аспекти.

С известието за възражение от 21 декември 2011 г. ответникът отхвърля възражението на ищеца и по същество се позовава на мотивите, дадени за първоначалното известие.

Ищецът заведе дело срещу това на 30 януари 2012 г. в Социалния съд в Шпайер.

По същество ищецът се позовава на предишните си твърдения. Разходите за доплащане за стая с 1 легло, включени във фактурата от 31 август 2011 г., вече няма да бъдат заявявани.

В крайна сметка ищецът е поискал решението на ответника от 9 март 2011 г. под формата на известие за възражение от 21 декември 2011 г. да бъде отменено и ответникът да бъде осъден да заплати разноските за бариатричната хирургия, извършена през август 2011 г. в размер на 8 305,19 € ¬ да бъдат възстановени.

Ответникът предприема иска да отхвърли иска.

Позовава се на известието за възражение от 21 декември 2011 г.

Съдът представи доклади на лекарите Dr. ... д-р ... и д-р ... наваксан. Освен това е събрал доказателства чрез експертен доклад на Dr. ... Според § 106 Закон за социалния съд (SGG).

Поради резултата от събирането на доказателства и допълнителните подробности за състоянието на нещата и спора се прави позоваване на съдържанието на съдебната преписка и административната преписка на подсъдимия, която е била предмет на съдебното заседание.

Причини за решение

Допустимото действие е оправдано - доколкото ищецът не го е оттеглил по отношение на надбавката за стая с 1 легло, която не е включена в задължителното здравно осигуряване.

Решението на ответника от 9 март 2011 г. под формата на решение за възражение от 21 декември 2011 г. е незаконосъобразно и нарушава правата на ищеца. Тя има право на възстановяване на разноски от 8 305,19 € срещу подсъдимия за операцията по имплантиране на стомашен байпас, извършена на 08/09/2011.

Единственото правно основание за иск за възстановяване е § 13, параграф 3 от Социалния кодекс - Пета книга - (SGB V). Ако здравноосигурителното дружество не е могло да предостави услуга, която не може да бъде отложена навреме, или ако погрешно е отказало услуга и в резултат на това застрахованото лице е направило разходи за самоосигурената услуга, здравноосигурителната компания трябва да ги възстанови в направения размер, при условие че услугата е необходима (В§ 13 параграф 3 изречение 1 SGB V).

Ответникът погрешно отказал подадената от ищеца молба за поемане на разходи за операция по имплантиране на стомашен байпас от 24 ноември 2010г. Съгласно § 13, параграф 3, изречение 1 SGB V, стандартизиран иск за възстановяване на разходи вместо иначе съществуващ иск за обезщетения в натура и следователно не може да стигне по-далеч от това (BSG, решение от 27.09.2005 г. - B 1 KR 28/03 R). Следователно предпоставка за възстановяване на разходите е, че е имало съответно искане в натура за самонадеяната услуга. Тук беше случаят.

По убеждение на Камарата, операцията за стомашен байпас е била медицинско необходима и следователно ответникът според В§ 12 Абс. 1 Satz 1 SGB V за поемане.

Камарата следва Федералния социален съд (BSG), който в своето решение от 19 февруари 2003 г. - B 1 KR 2/02 R - относно медицинската необходимост от бариатрична или бариатрична хирургия заявява, че тази форма на лечение е свързана със следните предпоставки поради хирургичния риск които BSG заимства от насоките на Германското общество за затлъстяване (DAG):

Въз основа на експертното вътрешно експертно мнение на вещото лице Dr. ... от 4 януари 2013 г. тези изисквания са изпълнени. Според това заявителят е страдал от следните заболявания преди операцията:

Метаболитен синдром (затлъстяване пермагна, артериална хипертония, захарен диабет тип II, хиперлипидемия)
Бъбречна недостатъчност с V.a. съдова нефропатия
Хиперурикемия със симптоми, специфични за подагра
Начало на вторичен хиперпаратиреоидизъм
Холецистолиотиаза
Хипотиеоза
Варусна гонартроза от двете страни

Експертът установи специфична необходимост от лечение въз основа на тези заболявания, като експертът проучи убедително критериите, разработени от Германското общество за затлъстяване. Той обяснява, че ищцата преди операцията - измерена според размера на тялото й - е била с 80 кг наднормено тегло и по този начин 150 до 160% от идеалното или нормалното тегло. От медицинска гледна точка намаляването на теглото е наложително и веднага се посочва, за да се предотвратят описаните вторични заболявания на затлъстяването в областта на вътрешните болести в бъдеще.

Камарата не следва медицинските доклади на MDK съгласно досиетата от 03.03.2011 и 04.09.2011. Те стигат до заключението, че предпоставките за поемане на разходите за операция на стомашния байпас не са изпълнени, тъй като ищецът не е изчерпал консервативните възможности за лечение по смисъла на мултимодална концепция за лечение. Фактът, че ищецът всъщност не е бил в състояние да използва консервативните методи на лечение, тъй като не би могла да ги използва поради ограниченото си физическо състояние или защото консервативните методи не биха били успешни, има Експертът д-р ... представен изчерпателно и убедително в доклада си. Камарата също така е на мнение, че „изтощителните“ консервативни методи на лечение не могат да означават, че трябва да се изпробват всички налични мерки. По-специално от ищеца не може да се изисква постоянно да тества нови, почти идентични диети от различни доставчици.

Следователно делото е напълно успешно.

Решението за разходите се основава на § 193 SGG. Лекото поражение на ищеца по отношение на частичното оттегляне на исковата молба по отношение на таксата за стая с 1 легло не оказва влияние върху разходите.