Сега идва: COVID-19 и коагулация

Здравейте! В нашето студио постоянният ни гост отново е COVID-19, горещата тема този път: коагулация. Предполагаме, че някои читатели имат малко време, седят в тоалетната на персонала на ITS и са развълнувани от съдържанието. Ето защо ще продължим веднага и дори когато става въпрос за коагулация, не се притеснявайте, след като разбера, нивото вероятно все пак не е твърде високо.

В момента има много дискусии относно класификацията на различни явления при пневмония COVID-19, обещаващото - или не - лечение с лекарства (включително хлорохин), за които са публикувани качествено много смесени проучвания, има индикации, че SARS-CoV- 2 не само води до дерайлиране при диабетици, но също така причинява първоначални прояви на диабет (Diabetes UK) и ако това не е достатъчно за вас: Нови научни проучвания показват, че съответната част от заразените с ТОРС "чантата за късмет" -CoV-2 Пациентите показват патологично активиране на съсирването на кръвта.

Живеем по-интензивно от всякога в свят на несигурност, дискусиите рядко са били толкова диви, има повече COVID експерти, отколкото заразени хора, изглежда всеки има мнение и обяснителни модели (легитимни или не) - силно вълнуващи за нас, неприятни за нашите Търпелив.

Безспорно е обаче, че се наблюдават все повече и повече коагулационни явления. Това изглежда особено силно изразено при тежко болни пациенти - които вече са изложени на повишен риск от тромбоемболия. Наблюдаваните промени в коагулационната система по същество съответстват на тези, които могат да се наблюдават и при пациенти със сепсис (Gratz 2020). При пациенти с COVID-19 тези промени могат да доведат до усложнения като: Б. венозна тромбоемболия (VTE) или белодробна артериална емболия (LAE) и по този начин оставя смъртността да се увеличи още повече. Това не е задължително да води до фулминантни емболии - микротромбозите на белите дробове са описани в докладите за аутопсии (Dolhnikoff & Duarte-Neto 2020, Fox 2020).

Параметри на коагулацията

Към този момент значението на броя на тромбоцитите при пациенти с COVID-19 не е ясно. Ако интернализирате това изречение, ще запазите следния параграф. Има какво да се обсъди, но винаги, когато има какво да се обсъди, това се превежда като „нищо ясно“. За пукнатините, които се интересуват, ето подробно доказателство на ниво „много тънък лед“:
Пневмония - пациентите с ТОРС-CoV-2 (n = 449) изглежда имат по-високи нива на тромбоза, отколкото пациентите с други патогени (n = 104) в интензивно отделение (Ин 2020). Броят на тромбоцитите при прием не изглежда да е добър прогностичен маркер сам по себе си. Huang et al наблюдават броя на тромбоцитите (претеглена средна разлика (WMD) -31 x 10 ^ 9/l; (95% CI от -35 до -29 x 10 ^ 9/l) при 2/40 (5%) пациенти (Lippi 2020 При тези, които са починали по-късно, тромбопенията е била още по-тежка (ОМУ -48-10 ^ 9/l; 95% CI -57 до -39-10 ^ 9/l) .
Забавни факти: Добре известно е, че тромбопенията често се свързва със сепсис и се счита за показател за тежестта и смъртността на сепсиса (Levi 2005). Тромбопенията е по-честа при вирусни инфекции, най-вече поради увеличения клирънс на тромбоцитите. Това може да бъде компенсирано от високи нива на фибриноген в контекста на реакция на остра фаза, така че не е задължително да води до тенденция към кървене.

Риск според оценката на прогнозата

Друг екип от автори ретроспективно изследва 138 пациенти с COVID-19 за венозна тромбоемболия (VTE) (Padua Prediction Score), както и за риск от кървене при профилактика на тромбоза (IMPROVE Bleeding Risk Score) (Xu 2020). Тук около 17% от пациентите показват висок риск от ВТЕ и 7% от всички пациенти висок риск от кървене. Всички пациенти, които са били в критично състояние, са имали двоен риск от тромбоза, докато рискът от кървене в тази група е бил 60%. Дълбока венозна тромбоза е открита при общо четирима пациенти (3%), трима от които са в критично състояние, което формално означава, че честотата на ВТЕ при критично болни пациенти е била 20%. Тежко кървене е настъпило при критично болен пациент по време на лечението с ВТЕ (Xu 2020). В друго проучване 1026 пациенти с COVID-19 са били ретроспективно изследвани, отново използвайки прогнозата за прогноза в Падуа, 407 пациенти (40%) са имали висок риск от ВТЕ (Wang 2020).

Честота на тромбоемболични усложнения

Автори на друго проучване наблюдават дълбока венозна тромбоза (DVT) на краката при 20/81 (25%) пациенти с COVID-19, от които 8 пациенти са починали. Въпреки това: никой от пациентите не е получавал профилактика на тромбоза (Cui 2020).

В изследването на Klok et al. Ако пациентите са получавали профилактика на тромбоза (внимание: режимите на лечение между болниците са много различни, използваните дози се увеличават с течение на времето). Авторите установяват кумулативна честота от 31% за тромбоемболични усложнения (95%; CI 20-41%), от които VTE при 27% (95%; CI 17-37%) и артериална тромбоза при използване на CT ангио и/или ултразвук може да бъде потвърдено в 3,7% (95%; CI 0-8,2%) от случаите (Klok 2020). LAEs са най-честите тромботични усложнения (81%, n = 25), от които 18 са сегментни и 7 субсегментарни LAE, последвани от 3 венозни тромбоемболии и артериални запушвания (3 удара) (Klok 2020).

Във Франция при 150 пациенти в отделенията за интензивно лечение се отчитат клинично значими тромбози в 42% от случаите, но тук терминът се използва много широко и i.a. Тромбози, включени в екстракорпорални вериги. LAE са открити при 16,7%. В пряко сравнение с пациенти без COVID-19, които са били в интензивно лечение поради ARDS, пациентите с COVID-19 са имали значително повече тромботични събития, особено LAE (2,1% срещу 11,7%) (Helms 2020).

Понастоящем предстои да бъде публикувано друго проучване от Милано; Твърди се, че LAE е открит при около 8% от 388 пациенти с COVID-19, но действителният процент изглежда дори по-висок, тъй като не всички пациенти са диагностицирани.

Дисеминирана вътресъдова коагулопатия (DIC)

В групата на починалите по-късно 71,4% от пациентите са изпълнили критериите за DIC (0,6% за оцелелите, n = 1) (Tang 2020). Средното време за проява беше около 4 дни (диапазон 1-12 дни). Гореспоменатата група автори от Франция обаче не можа да определи увеличен брой DIC сред пациентите с COVID-19 (Helms 2020), Klok et al. нито (Klok 2020), но това не беше систематично изследвано.

Опит за обяснение и оценка

Поглеждайки към часовника, се надяваме, че сте разбрали темата и че не просто сте по-объркани от преди.

Не може да се каже със сигурност дали споменатите явления са уникална точка на продажба на SARS-CoV-2 или просто следствие от цитокиновата буря или възпалителната реакция, както може да се случи и при други вирусни заболявания (Obi 2019, Fox 2005, Ramazziotti 2019). Антифосфолипидните антитела (нищо ново) и чернодробната дисфункция като причина също все още са на обсъждане (Helms 2020, Zhang Y 2020, Zhang C 2020). Или пневмонията COVID-19 в тежката си форма осигурява класически ARDS с хипоксична вазоконстрикция, белодробна хипертония и произтичащия десен сърдечен щам. Въз основа на това, една (микроваскуларна) тромбоза на белите дробове вероятно е лоша комбинация (Bikdeli 2020).

Дори при редовна профилактика на тромбоза, честотата на тромбоемболичните усложнения при пациенти в интензивно лечение с инфекция на ТОРС-Cov-2 изглежда е забележително висока. Доскоро LAE, свързано с болестта при пневмония COVID-19, беше описано само в отделни доклади за случаи и малки поредици от случаи (Geerdes-Fenge 2020, Yuanliang 2020, Battista Danzi 2020). Klok et al. установиха, че LAE е най-честото тромботично усложнение (81%) в тяхната кохорта. Следните причини могат да обяснят повишената честота на тромбоемболични събития, открити при пациенти с COVID-19:

Профилактика и терапия (източници в приложението)

Редовното изследване на параметрите на кръвосъсирването изглежда полезно. При пациенти в интензивно лечение трябва да се регистрират редовно броят на тромбоцитите, D-димерите, протромбиновото време и фибриногенът (в съответствие с критериите на ISTH), за да се открие появата на DIC навреме (вж. Фигура ISTH). Освен това редовното измерване на антитромбиновата активност изглежда полезно.

В случай на значително повишени D-димери (≥ 1500-2000 ng/ml) е показана лекарствена профилактика на тромбоза и трябва да се обмисли хоспитализация. Индикацията за VTE профилактика трябва да се проверява непрекъснато и да се дава обилно, независимо от необходимостта от хоспитализация.

При всички хоспитализирани пациенти с COVID-19 трябва да се провежда последователна профилактика на тромбоза с обикновено хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH) или, ако е показано, терапевтична антикоагулация. Тук е препоръчително по-продължително обсъждане на НМГ срещу нефракциониран хепарин, но за съжаление това е извън обхвата, НМГ се споменава в насоките (вероятно главно за намаляване на контакта).

Дали пациентите в интензивно лечение с COVID-19 се възползват от по-висока доза профилактика на лекарствена тромбоза или терапевтична антикоагулация е предмет на текущите проучвания. Според експертно мнение, "полутерапевтична" антикоагулация (напр. Еноксапарин 0,5 mg/kg телесно тегло s.c. 1-0-1) може да се разглежда предимно при тази група пациенти. При екстракорпорални процедури за заместване на органи (напр. ECMO лечение, CRRT) увеличението на aPTT от 1,5 до 1,8 пъти трябва да бъде насочено към използване на нефракциониран хепарин (UFH).

Отделно трябва да се спомене документ, който съобщава за трима критично болни пациенти с COVID-19. Пациентите получават tPA веднъж пробно, след което индексът на кислород се подобрява, но само преходно (Wang 2020).

За хората, които току-що превъртяха надолу, за да прочетат резюмето:
Вие сте точно тук.

Изненадващ брой пациенти с COVID-19 имат тромбоемболични усложнения.
D-димерите изглеждат добър маркер за заболеваемост и смъртност.
Трябва да се използва антикоагулация всичко трябва да се имат предвид стационарни пациенти без противопоказания.

Опровержение: Подобно на повечето неща, които в момента обсъждаме във връзка с ТОРС-CoV-2, тази статия също се основава на проучвания с ниско ниво на доказателства, доклади за опит и добра щипка. Наслаждавайте се с внимание!

Лайфхак: Прочетете много проучвания на COVID-19, които са методологически съмнителни и безнадеждно подсилени и по този начин спестявате посещение при фризьора, защото издърпвате косата си. За съжаление нямахме място за изследване, защото> 20 статии са включени в този текст. Във всеки случай ви препоръчваме да прочетете оригиналното произведение. Но:

Просто нямаме по-добри доказателства от това, което имаме в момента.
Благодаря ви, че дойдохте на моя TED беседа.

И отново има още какво да се съобщи - могат ли различните ходове на заболяването да бъдат проследени до полиморфизмите на АСЕ рецепторите? Кои от описаните прояви на органи са наистина специфични за SARS-CoV-2 (Старата песен за корелация и причинност)? Но повече за това в друг ден.

По смисъла на #FOAMed, статията може да бъде проучена и цитирана, споделена и разпространена, разпечатана и изложена, намачкана и изпратена.
Както винаги: Решава индивидуалният случай. Статията не претендира за пълност или коректност и посочените препоръки са без гаранция. Отговорността е на практикуващия. Текстът представя позицията на автора, а не непременно установеното мнение и/или мнението на dasFOAM.

Състояние на статията: 21.04.2020

Източници на изображения:

Статия в сътрудничество с Торстен Хес, квалифициран лекар по интензивно лечение, автор на специализирана книга и т.н. Или с други думи: той допринесе за съдържанието, аз за граматическата грешка, да, това се нарича работа в екип.