Ретропубична радикална простатектомия

Обобщена литература радикална простатектомия: (Graefen et al., 2006).

Показания за ретропубична радикална простатектомия

Радикалната простатектомия е показана при локално ограничен (неметастатичен) рак на простатата. Продължителността на живота трябва да бъде поне 10–15 години, в зависимост от диференциацията на рака на простатата. За подробно описание на възможностите за терапия вижте главата за рака на простатата.

Предоперативни препарати за радикална простатектомия

Време на работа:

щадяща нервите простатектомия трябва да се направи не по-рано от 8 седмици след биопсия на простатата и 3 месеца след TURP. Това намалява срастванията между простатата и околната област и невро-съдовия сноп.

Дарение на автоложна кръв:

Преди радикална простатектомия, от онкологична гледна точка, няма противопоказание за даряване на автоложна кръв.

Подготовка на червата:

Препаратът на червата се състои от бистър бульон и пиене предния ден, дренаж (клизма) вечер преди операцията.

Антибиотична профилактика:

Позициониране за ретропубична радикална простатектомия:

Легнало положение, с леко разширение на кръста и леко раздалечени крака. След дезинфекция и стерилно покритие се поставя постоянен катетър в пикочния мехур.

Радикална простатектомия анестезия:

Обикновено обща анестезия. Спинална анестезия е възможна, ако не се изисква подробна лимфаденектомия.

Техника на ретропубична радикална простатектомия


Схематично представяне на отделните хирургични етапи на ретропубичната радикална простатектомия: Развитие на retzii пространството и експозиция на простатата (1), разделяне на пубопростатичните връзки и санторинния сплит (2), разделяне на уретрата (3), възходяща дисекция на простатата (4), дисекция на семенните везикули (5), дисекция на шийката на пикочния мехур (6).
запазване

Екстраперитонеален достъп:

среден разрез на долната част на корема от пъпа до симфизата. Разделяне на предния лист на обвивката на ректуса и фасцията на трансверсалис. Тъпо уголемяване на пространството retzii, като по този начин черепно бутане перитонеума. Представяне на vasa iliaca ext. и int., уретер и vasa testicularis. Поставяне на прибираща система, така че операцията е i. д. Обикновено е възможно по двойки.

Двустранна тазова лимфаденектомия:

Излагане на простатата:

Простатата се луксира черепно с ретракционната система, почиства се от мастната тъкан, а повърхностните вени, които разрушават, се коагулират и прерязват [Фиг. RRP схема (1)]. Двустранен разрез на ендопелвисната фасция до пубопростатичния лигамент, който е разделен от двете страни близо до долния клон на срамната кост. Апексната област на простатата вече може да бъде открита с помощта на дисекционен тампон.

Разкъсване на венозния плексус на Санторини:

венозният плексус над върха на простатата се хваща със скоба на Babcock и се снабдява с пункционна лигатура. Аналогична процедура за венозния плексус на простатата за предотвратяване на повторно кървене. Венозният плексус се разделя постепенно надолу към уретрата, кървящите съдове се коагулират по биполярен начин или се пришиват. Препаратът трябва да открие слоя между венозния сплит и простатата; съществува риск от резекция на R1 при тумори в предната фибромускулна строма [Фиг. RRP схема (2)].

Защита на нервите по време на радикална простатектомия:

За щадяща нервите простатектомия фасцията, покриваща простатата, се разделя, започвайки от базалната страна, за да се изолира странично нервния сноп. Този подготвителен слой се проследява до върха с Overholt; скобите се използват за спиране на кървенето, преди да се реже фасцията. След като нервният сноп е отделен странично, уретрата може да бъде прекъсната, без риск от увреждане на апикалния нерв.

Разрязване на уретрата:

Вентралната част на уретрата е разделена, докато катетърът се види ясно [Фиг. RRP схема (3)]. Анастомотичните конци се поставят на 9, 11, 1 и 3 часа (двукорабен шев като PDS 2–0 или Vicryl 2–0 с игла 5/8). След затягане на пикочния катетър в отворената уретра, клапанната част се отделя и катетърът се изтегля в таза. Ако запушването се запази, то служи като мобилизиращо средство за простатата. Разделяне на дорзалната уретра и гръбната част на външния сфинктер, която се прикрепя към шийката на пикочния мехур. След това се поставят два анастомотични шева в 5 и 7 часа. Допълнителни конци могат да се поставят през дорзалния сфинктерен апарат, който по-късно обгражда шийката на пикочния мехур (конци Роко). Това трябва да доведе до подобряване на ранната континенция и стегнатост на анастомозата (Rocco et al., 2009).

Възходяща простатектомия:

Слоят между ректума и простатата е изложен след прекъсване на остатъците от външния мускул на сфинктера. Слоят между простатата и ректума се проследява направо (с пръст или дисекционен тампон) в базалната посока. Снопът на съдовия нерв се отделя от простатата с прекомерния преход, съдовете към простатата се прекъсват между скобите [Фиг. RRP схема (4)].

Подготовка на семенните мехурчета:

Възходящият препарат излага семенните мехурчета, които стават видими под фасцията на Denonvillier. След разрязване на фасцията на Denonvillier в базалната област на простатата, гръбната и страничната част на семенните везикули могат да бъдат изложени. Важно е да останете близо до семенния мехур, в противен случай нервният сноп може да бъде наранен странично на върха на семенния мехур [Фиг. RRP схема (5)]. И двата канала на сперматозоидите са изолирани медиално от семенните мехурчета и след снабдяване със скоби се прорязват. След кръгова мобилизация на семенните везикули, съдовият запас се подрязва и се реже по върховете на семенните везикули. Семенните везикули вече могат да бъдат „сгънати“, за да образуват простатата и слоят между простатата и пикочния мехур може да бъде прекъснат.

Низходяща простатектомия:

Низходящият препарат може да замести възходящия препарат по всяко време, ако анатомията е объркваща; някои автори също популяризират предимно низходящия препарат. Преди основно низходящия препарат, съдовият нервен сноп се изолира чрез разрязване на простатната фасция по начин, аналогичен на възходящия препарат.

Подготовка на шийката на пикочния мехур:

В зависимост от стадия на тумора, шийката на пикочния мехур се щади или резецира. Чрез изтегляне на катетъра ясно се появява границата между пикочния мехур и простатата, където мускулите на пикочния мехур се дисектират от простатата (със или без граница на безопасност) [Фиг. RRP схема (6)]. Кървенето се коагулира по биполярен начин. След отваряне на пикочния мехур, катетърът се отпушва и краят се изтегля от пикочния мехур. Двата края се захващат със скоба и служат като помощно средство за мобилизация. Шийката на пикочния мехур вече е ясно видима и е обрязана. Мускулите на пикочния мехур вече са напълно дисектирани от основата на простатата, семенните мехурчета са изложени. Педикулите на простатата (връзка между страничната шийка на пикочния мехур и простатата със съдове) са прекъснати между клипсовете близо до основата на семенните везикули.

Реконструкция на шийката на пикочния мехур:

Не е необходима реконструкция на шийката на пикочния мехур с внимателна защита по време на резекцията. Ако шийката на пикочния мехур е твърде широка, тя се стеснява от шевове в 6 часа (шев "тенис ракета") и лигавицата се изглажда от тънки конци. Пещерни уретери и устия.

Уретрална анастомоза:

Поставяне на 20 CH силиконов катетър в пикочния мехур. Конците за анастомоза, поставени върху уретрата, се преминават през шийката на пикочния мехур в съответната точка. Възел от дорзален до вентрален. Тест за теч чрез запълване на пикочния мехур.

Затваряне на рани:

Дренаж на Робинзон 20 СН в малкия таз. Напояване на рани. Затваряне на предния лист на обвивката на ректуса. Подкожен шев. Кожен шев.

Последващи грижи за радикална простатектомия

Общи мерки:

ранна мобилизация. Профилактика на тромбоза: инжекции с хепарин над пъпа за общо четири седмици. Лабораторни контроли (Hb). Контрол на рани. Последваща грижа за тумора.

Аналгезия:

Структура на диетата:

първи pOP бистри течности, втори pOP нискомаслена диета, трети ден пълноценна храна. Лактулоза за омекотяване на изпражненията.

Дренажи и катетри:

Ректално увреждане:

Ректалните наранявания са редки и се лекуват на два слоя интраоперативно. Ако е възможно, зашиването е покрито с по-голям салник. Ако шиенето е неадекватно, е необходимо да се създаде временен анус прайтър. Фекалната инконтиненция е рядко възможна. Рискови фактори за ректални наранявания са напредналият стадий на тумора, предишни операции или облъчване на простатата.

Ингвинална херния:

Рискът от ингвинална херния е около 13–19% след RRP срещу 3% в контролните групи без операция; ингвиналната херния обикновено се развива през първите две години (Zhu et al., 2012). Изглежда, че екстраперитонеалният разрез на долната част на корема е причината за хернията, тъй като лапароскопските техники или перинеалната простатектомия причиняват значително по-малко хернии.

Други усложнения:

Анастомозна стриктура, анастомотично изтичане, увреждане на уретера, скъсяване на пениса, илеус. Сърдечно-съдови усложнения: тромбоза, белодробна емболия, миокарден инфаркт. Смъртност 0,4%, основна причина за белодробна емболия.


Фиг. Цистоскопия на анастомозна стриктура след радикална простатектомия

Простатектомия в Аугсбург

Искате ли простактомия в Аугсбург от автора на тази страница? Уговорете среща с Dr. Мански в урологичната групова практика, ул. Gögginger 49 в Аугсбург на 0821 512200. Допълнителна информация за Dr. Manski see Urological Group Practice Augsburg.

литература ретропубисна простатектомия

Graefen et al. 2006 G RAEFEN, M .; W ALZ, J .; H ULAND, H.: Отворена ретропубисна радикална простатектомия, съхраняваща нервите.
В: Eur Urol
49 (2006), № 1, стр. 38-48

Montorsi, F.; Брок, Г.; Lee, J .; Шапиро, Дж .; Poppel, H. V .; Graefen, M. & Stief, C. Ефект на нощния варденафил срещу поискване върху възстановяването на еректилната функция при мъжете след двустранна радикална простатектомия.
Eur Urol, 2008 г., 54, 924-931.

Rocco, F. & Rocco, B. Анатомична реконструкция на рабдосфинктера след радикална простатектомия.
BJU Int, 2009 г., 104, 274-281.

Zhu, S .; Zhang, H .; Xie, L.; Chen, J. & Niu, Y. Рискови фактори и профилактика на ингвинална херния след радикална простатектомия: систематичен преглед и мета-анализ.
J Urol, 2012 г..