Пролапс на ректума

Пролапс на ректума - нарушение на анатомичното положение на ректума, при което дисталната част се движи над аналния сфинктер. Пролапсът на ректума може да бъде придружен от болка, инконтиненция, слуз и кръвни секрети, усещане за чужди тела в ануса и неправилно желание за дефекация. Диагнозата на ректалния пролапс се основава на данни от изследване, ректално изследване на пръстите, сигмоидоскопия, иригоскопия, манометрия. Лечението на ректалния пролапс е предимно хирургично; е резекцията и фиксирането на ректума на сфинктера.

Пролапс на ректума

Проктологията разбира пролапса на ректума като изход на всички слоеве на дисталното дебело черво през ануса навън. Дължината на наклонения участък на червата може да бъде от 2 до 20 см или повече, а ректалният пролапс често се появява при деца до 3-4 години, което се обяснява с анатомичните и физиологичните характеристики на детския организъм. При възрастни ректален пролапс е по-често при мъжете (70%), отколкото при жените (30%), главно в трудоспособна възраст (20-50 години). Това се дължи на тежката физическа работа, изпълнявана главно от мъже, както и на спецификата на анатомията на женския таз, които насърчават задържането на ректума в нормално положение.

Причини за ректален пролапс

Причините за ректален пролапс могат да бъдат предразполагащи и продуктивни. Предразполагащи фактори са нарушения на анатомичната структура на тазовите кости, формата и дължината на сигмоидното дебело черво и ректума, патологични промени в мускулите на тазовото дъно. Структурата на сакрума, която обикновено е кривина с предна вдлъбнатина, играе специална роля. Обикновено ректумът е в областта на тази крива. При слабо или липсващо изкривяване, което е често при децата, ректумът се плъзга по скелета, което е придружено от неговия пролапс.

Друг предразполагащ фактор може да служи като долихосигма - удължено сигмовидно дебело черво и неговата мезентерия. Трябва да се отбележи, че при пациенти с ректален пролапс дължината на сигмоида е средно с 15 см повече, а мезентерията - 6 см, отколкото при здрави хора. Пролапсът на ректума може да бъде облекчен и чрез отслабване на мускулите на тазовото дъно и аналния сфинктер.

Прогресивните фактори на ректума включват онези моменти, които пряко провокират пролапса. Най-вече това е физически стрес: загубата може да бъде причинена или от едно прекомерно усилие (например вдигане на гравитацията), или от постоянна упорита работа, придружена от повишено вътрекоремно налягане. Понякога пролапсът на ректума е следствие от нараняването - падане на седалището от височина, силен удар в кръстната кост, твърдо кацане с парашут, увреждане на гръбначния мозък.

При деца пролапсът на ректума често непосредствени причини са респираторни проблеми с дрезгава болезнена кашлица - пневмония, магарешка кашлица, бронхит и др. Стомашно-чревни заболявания, придружени от хронична диария, запек, метеоризъм; Патология на пикочно-половата система -. Уролитиаза, аденом на простатата, фимоза и др. Във всички тези случаи се наблюдава постоянно натоварване, коремно напрежение и повишаване на интраабдоминалното налягане.

При жените след многобройни или трудни раждания (с тесен таз при родилката, големи плодове, многоплодни раждания) може да се развие ректален пролапс и да се комбинира с пролапс на матката, вагината, уринарна инконтиненция. Освен това проктолозите предупреждават, че причината за пролапса на ректума може да е страстта към анален секс и анална мастурбация. Най-често етиологията на ректалния пролапс има многофакторен характер с преобладаване на основната причина, чието изясняване е изключително важно за лечението на патологията.

Класификация на видовете и степента на пролапс на ректума

В клиничната проктология класификацията на видовете и степента на ректален пролапс е най-интересна. В типологичната класификация се разграничават вариантите на фрактура и инвагинация на ректален пролапс. Механизмът на херния на пролапса се причинява от изместването надолу на торбичката Дъглас и предната ректална стена. Слабостта на мускулите на тазовото дъно, съчетана с постоянно повишаване на вътрекоремното налягане, постепенно води до пролапс на ректума в аналния канал и навън.

С течение на времето местоположението на пролапса на ректума става кръгло (с всички стени) и се увеличава. В джоба на дисковата херния сигмата и бримките на тънките черва могат да се движат надолу - така се образуват сигмоцелът и ентероцеле. В случай на чревна чревна инвагинация или вътрешен ректален пролапс, част от ректума или сигмоидния имплант обикновено се имплантира интраректално, без да се оставя навън.

По механизма, който води до ректален пролапс, се различават 3 степени на ректален пролапс: I - пролапсът е свързан само с дефекация; II - пролапсът е свързан с дефекация и физическо натоварване; III - загуба настъпва при ходене и във вертикално положение на тялото.

В детската проктология се използва класификацията на ректалния пролапс. Ленюшкин. Според анатомичните критерии авторът разграничава пролапса само на лигавицата на ректума и всички негови слоеве. При първата степен на инцидента отпада част от ректума с дължина не повече от 2-2,5 cm; на 2-ра - 1/3-1/2 дължината на цялата ректума; на 3-ти - всички прави, понякога и място на сигмоидно дебело черво.

Според клиничните критерии AI. Ленюшкин подчертава етапите на ректалния пролапс:

компенсиран - пролапсът възниква по време на дефекация и се освежава самостоятелно;
субкомпенсиран - пролапсът възниква при дефекация и умерено физическо натоварване; Отклоняването на червата е възможно само с помощта на ръчни инструкции; аналният сфинктер от 1-ва степен отсъства;
декомпенсиран - пролапсът на ректума може да бъде свързан с кашлица, смях, кихане; придружен от инконтиненция на газове и изпражнения, недостатъчност на сфинктера II-III степен.

Симптоми на пролапс на ректума

Клиниката на ректалния пролапс може да се развие внезапно или постепенно. Първият вариант се характеризира с неочаквано начало, обикновено свързано с рязко повишаване на интраабдоминалното налягане (физическо натоварване, усилие, кашлица, кихане и др.). По време или след подобен епизод се развива ректален пролапс, придружен от силна болка в корема поради напрежението на мезентерията. Атаката на болката може да бъде толкова силна, че да доведе до колапс или шок.

Постепенното развитие на ректалния пролапс се отбелязва по-често. Пролапсът на ректума първоначално се появява само когато има стрес по време на дефекация и лесно може да бъде елиминиран сам. Постепенно след всеки стол е необходимо да ръководите ректума на ръка. Прогресията на заболяването води до ректален пролапс при кашляне, кихане и в изправено положение.

Пролапсът на ректума е придружен от усещане за чуждо тяло в ануса, дискомфорт, невъзможност за задържане на газове и изпражнения и чести фалшиви позиви за дефекация (тенезми). Коремната болка е по-лоша, когато движението на червата, ходенето, упражненията и префокусирането на червата намаляват или изчезват напълно.

С пролапса на ректума от ануса се отделя слуз или кръв, свързана с нарушението на съдовете в подутата и рехава лигавица, която е изпаднала. В хода на заболяването дизурията може да бъде свързана с периодично или често уриниране. При вътрешен пролапс на ректума на предната стена на червата се образува единична язва с многоъгълна форма с диаметър 2-3 см, язвата има плоски ръбове и плоско дъно, покрито с фибрин; присъствието на гранулиращата вълна не е присъщо. При липса на язви може да възникне фокална хиперемия и оток на лигавицата.

Грубата или преждевременна корекция на падналата ректума може да причини нараняване. В този случай подуването се увеличава бързо и кръвоснабдяването на тъканите се нарушава, което може да доведе до некроза на мястото на пролапса на ректума. Най-опасното е едновременното изместване на бримките на тънките черва в перитонеалния джоб - често с остра чревна обструкция и перитонит.

Диагностика на ректален пролапс

Ректален пролапс, открит чрез изследване на проктологията на пациента, функционални тестове и инструментални изследвания (сигмоидоскопия, колоноскопия, бариева клизма, дефектография, манометрия и др.) При гледане от отделената част на ректума той има формата на конус, цилиндър или сфера с яркочервен или синкав оттенък с присъствие в центъра на прорез или звездообразен отвор. Има умерен оток на лигавицата и лесно кървене при контакт. Репозиционирането на пролабираното черво води до възстановяване на притока на кръв и нормално изглеждащи лигавици. Ако пролапсът на ректума не е дефиниран по време на инспекцията, пациентът предлага natuzhitsya както при дефекация.

Извършвайки дигитален ректален преглед за оценка на тонуса на сфинктера, ректалният пролапс разграничава хемороиди, дълбоко лежане и падане през ануса на аналните полипи. При ендоскопско изследване (сигмоидоскопия) лесно се открива инвагинация на единични язви и наличието на предната стена на ректума. Колоноскопията е необходима за определяне на причините за ректален пролапс - . дивертикулоза, тумори и др. При единична язва се извършва ендоскопска биопсия с цитоморфологично изследване на биопсия за идентифициране ендофитно, за да се изключи ракът на ректума.

С помощта на иригоскопия се определя наличието на анатомични (долихосигма, инвагинация) и функционални промени в дебелото черво (колостаза, нарушение на преминаването на барий). Степента на ректален пролапс се определя в хода на извършване на дефектография (проктография) - рентгеново изследване, при което се правят рентгенови лъчи по време на симулиране на акта на дефекация. Аноректалната манометрия оценява функцията на мускулите около ректума и тяхното участие в процеса на дефекация. При жени с ректален пролапс се провежда консултация с гинеколог с преглед на изпражненията.

Лечение на ректален пролапс

Ръчната манипулация на ректума по време на инцидента му само ще доведе до временно подобрение на състоянието и няма да реши проблема с ректалния пролапс. Адректалното въвеждане на склерозиращи агенти, които осигуряват електрическа стимулация на тазовото дъно и сфинктера, не гарантира пълно възстановяване на пациента. Консервативната тактика може да се използва за вътрешен пролапс (инвагинация) при млади пациенти с анамнеза за ректален пролапс не повече от 3 години.

Радикалното лечение на ректалния пролапс се извършва само хирургично. Предложени са много методи за радикално елиминиране на ректалния пролапс, които могат да бъдат извършени чрез перинеален достъп чрез коремна или лапароскопия. Изборът на хирургическа техника се диктува от възрастта, физическото състояние на пациента, причините и степента на ректалния пролапс.

В проктологичната резекционна хирургия, която понастоящем се използва на практика, преципитиран сегмент на ректума, пластично тазово дъно и анален канал, резекция на дебелото черво, фиксация на дисталното дебело черво и техники комбинирани. Резекция утаена ректума може да се извърши чрез неговото кръгло изрязване (от Mikulicz) сшиване подстригване (от Nelatona) sborivayuschego наслагване заварка върху мускулната стена (Delorme операция) изрязване и други. Защото.

Проводим пластмасов анален канал при ректален пролапс при свиване на ануса със специална тел, коприна и конец Lavsan и автопластични синтетични материали. Всички тези методи се използват рядко поради високата честота на рецидив на ректален пролапс и следоперативни усложнения. Най-добри резултати се постигат чрез зашиване на краищата на мускулите на повдигача и фиксирането им към ректума.

При инертен ректум, единична язва или долихосигма се извършват различни видове интраабдоминална и коремна резекция на дисталните части на дебелото черво, често комбинирани с фиксиращи операции. Ако се извършва чревна некроза, коремна резекция с въвеждането на SIGMOSTOM. Сред методите за фиксиране - ректопексия, най-разпространени са зашиването на ректума с помощта на конци или решетка към надлъжните връзки на гръбначния стълб или сакрума. Комбинираните хирургични процедури за лечение на ректален пролапс включват комбинация от резекция, пластика и фиксиране на дисталното черво.

Прогноза за пролапс на ректума

Правилният избор на хирургично ръководство дава възможност да се елиминира ректалния пролапс при 75% от пациентите и да се възстанови изпразването на дебелото черво. Устойчив ефект без рецидив може да се постигне само чрез елиминиране на етиологичните фактори на ректалния пролапс (запек, диария, упражнения и др.).