актуални новини

Парентерално хранене

Автор

Обобщение

Резюме

Когато търсенето на пациента от макро и микро хранителни вещества не може да бъде покрито от редовно орално или ентерално хранене, се посочва интравенозно („парентерално“) хранене. Повечето пациенти могат да бъдат снабдени в достатъчна степен с помощта на предварително произведени торби с 3 отделения. Ако обаче те страдат от големи загуби на течности и електролити, съставът на хранителния разтвор трябва да бъде адаптиран към индивидуалните нужди на пациента. Чрез имплантиране на дълготрайна система за катетър (напр. Порт или катетър Hickman) пациентите могат да се грижат у дома. Специализираните центрове трябва да контролират и координират производството и персонализирането на режима на инфузия.

Индикация за парентерално хранене

Ако настоящите хранителни нужди на пациента не могат да бъдат удовлетворени чрез стомашно-чревния тракт поради съответни нарушения в транспорта или абсорбционния капацитет на тънките черва, има индикация за изкуствено парентерално хранене, при което макро и микроелементите интравенозно заобикалят стомашно-чревния тракт Тракт (1). Показанието за парентерално хранене е например след травма, резекции на прекъсване в храносмилателния тракт, обширни резекции на тънките черва (синдром на късото черво), например при болест на Crohn, масивна диария или големи загуби на стома, но също и при онкологични заболявания и редки функционални заболявания на стомашно-чревния тракт, като резистентна към лечение спру или хронична чревна псевдообструкция.

Противопоказания

Противопоказание за парентерално хранене е налице, ако a покриване на нуждите ентерално хранене е възможно в острата фаза на заболяването, т.е. в рамките на 12–24 часа след операция или травма, в състояние на шок от всякакъв произход, при хипоксия (pO2 80 mmHg) и серумен лактат> 3–4 mmol.

Повечето дългосрочно парентерално хранени пациенти имат такъв злокачествено заболяване или а Синдром на късото черво С хронична дефект на червата пред.

Парентерално хранене при онкологични заболявания

Показанието за парентерално хранене при пациенти с тумор не се различава коренно от това при други заболявания. Неадекватността е сравнително често силно изразена в контекста на възпалително променения метаболизъм (туморна кахексия), така че оралното снабдяване с хранителни вещества е недостатъчно и е необходимо допълнително изкуствено хранене.

Тъй като времето за оцеляване на неизлечимо болни пациенти с тумор може да бъде по-ограничено от недохранване, отколкото от основното заболяване, има и това Палиативни ситуации индикацията за парентерално хранене, ако хранителните нужди не могат да бъдат изпълнени орално или ентерално и хранителната терапия може да стабилизира или подобри общото състояние или качеството на живот (2). Изискването е винаги съгласието на пациента (или техния законен представител). Адекватната хранителна концепция е от съществено значение, особено по време на прилагането на агресивна палиативна химиотерапия и лъчетерапия (3).

Началото на процеса на умиране не може да бъде обективирано ясно; В тази ситуация решението за продължаване или прекратяване на хранителната терапия трябва да се вземе заедно с пациента, техните роднини, лекуващия лекар и медицинския персонал след внимателно претегляне на възможните ползи и рискове (4).

Синдром на късото черво и хронична чревна недостатъчност

Синдромът на късото черво е рядко заболяване с честота 34 случая на 1 милион население (5). Причината е хирургично отстраняване или функционална загуба на повече от 50% от тънките черва, например поради артериални или венозни съдови запушвания, волвулус (особено в детска и юношеска възраст), травма, коремни туморни заболявания, стенози (например при хронични възпалителни чревни заболявания ) или функционална недостатъчност на съответните участъци на тънките черва поради възпаление или белези, напр. Б. при радиационен ентерит след облъчване (6).

Тъй като абсорбцията на хранителни вещества не се осъществява по един и същ начин във всички секции на червата, симптомите и последствията зависят от дължината и вида на (функционално) липсващия участък на червата. Абсорбционният капацитет на дебелото черво е ограничен до 2, максимум 6 l/d (в здравото тънко черво до 20 l/d). Независимо от това, запазеното дебело черво е от съществено значение за дългосрочната прогресия на синдрома на късото черво.

Типичните симптоми и усложнения на синдрома на късото черво са особено чести хиперсекреторна ранна фаза масивна диария или големи загуби на стома с понякога изключително високи загуби на течности и електролити и предбъбречна бъбречна недостатъчност, мастни изпражнения, загуба на тегло, дефицит на микроелементи, непоносимост към лактоза, образуване на бъбречни и жлъчни камъни и остеопороза.

Често препоръчваното увеличаване на количеството напитка - особено прилагането на хипертонични или хипертонични напитки - води до ускоряване на чревния проход и по този начин до увеличаване на диарията и увеличаване на загубите в обема. Те имат смисъл тук Давайте изотонични напитки и - което в началото звучи парадоксално - едно Ограничение на количеството, което пиете, например до 1000–1500 ml. Изискванията за голям обем и електролит трябва да са предимно парентерално бъдете балансирани.

Адекватната интравенозна хранителна терапия и заместването на обема могат до голяма степен да предотвратят споменатите усложнения.

В хода на заболяването адекватната ентерална и парентерална хранителна и лекарствена терапия често води до адаптация на остатъчното тънко черво със значително подобрена абсорбционна способност и намалени загуби. Поради тази причина парентералното хранене и обемната терапия трябва да бъдат внимателно наблюдавани и постоянно коригирани. Създаването на съответния режим на инфузия и наблюдението и адаптирането на терапията трябва да се извършват от специалисти центрове, управлявани от хранителна медицина тъй като както прекомерното предлагане, така и недостатъчното предлагане на пациента могат да доведат до трайни увреждания и усложнения. Редовните лабораторни проверки са задължителни и трябва да се извършват внимателно, особено в началото на терапията и при пациенти с големи загуби или съпътстващи заболявания като бъбречна недостатъчност.

В Фаза на стабилизиране, което се достига след една до две години, адаптационните процеси са завършени и терапията за парентерално хранене може да бъде допълнително намалена или дори прекратена в зависимост от анатомичната ситуация. Все още е необходим мониторинг на състоянието на микроелементите и костната плътност, тъй като може да има дефицит на микроелементи, въпреки факта, че макронутриентите сега се усвояват достатъчно.

Ако оставащата дължина на тънките черва е по-малка от 50 cm и състоянието след колектомия, има нужда от парентерално хранене през целия живот. Като цяло се говори за хронична дефект на червата, ако е необходимо постоянно допълнително парентерално хранене и/или интравенозна обемна терапия.

Избор на подходящ достъп

Както подкожно тунелираните катетри (катетри Hickman/Groshong, катетри Broviac), така и имплантираните постоянни катетри (пристанищни системи) са подходящи за дългосрочна парентерална хранителна терапия.

Ако пациентът вече има пристанище, то, разбира се, трябва да се използва за парентерално хранене.

Възможността за парентерално хранене на пациенти у дома означава значителна печалба в качеството на живот за тях. Организацията и мониторингът на тази сложна терапевтична мярка обаче изисква добра координация на всички участващи (център по хранителна медицина, семеен лекар, сестринска служба, фармацевт и доставчик на домашни грижи) (7) и стриктно спазване на основаните на факти стандарти за грижа и хигиенни разпоредби. Обикновено пациентите се грижат от така наречените доставчици на домашни грижи, които от своя страна обучават съответните служби за грижи за работа с централните катетри и следят редовни посещения. По време на тези посещения трябва да се състави протокол и да се препрати до надзорния център.

При желание самите пациенти или техните роднини могат да поемат закачането и отделянето на инфузиите след внимателно обучение от служителите на съответната компания за домашни грижи или лекуващия лекар. Преди всичко за пациентите, някои от които доживотно зависят от тази форма на терапия, независимостта от услугата за грижа е значителна печалба в качеството на живот.

Прилагане на парентерално хранене

Изчисляването на режима на инфузия отчита текущото тегло, настоящите лабораторни стойности, другия прием през устата или ентерално храненето и възможни загуби от повръщане, дренажни тръби, обширни рани или чрез устици.

За метаболитно стабилния пациент потребността от калории е около 25–35 kcal/kg телесно тегло/ден (вж. Таблица 1); в случай на задържане на вода и/или асцит, трябва да се изчисли оцененото тегло на отока; За пациенти с наднормено тегло и затлъстяване като основа за изчисление се използва нормалното тегло, свързано с размера (BMI 25 kg/m 2), като особено важен е приемът на достатъчно протеин (поне 1,5 g/kg изчислено нормално тегло/ден). За пациенти с поднормено тегло или нормално тегло (ИТМ 2) като референтна стойност се използва настоящото действително тегло, като за метаболитно стабилни пациенти първоначално започва около половината от изчислената хранителна нужда за един до два дни. До достигане на желаното тегло, приемът на калории трябва да се коригира, когато настъпи увеличаване на теглото.

Скоростта на инфузия е максимум 0,25 g глюкоза/kg телесно тегло/час или максимум. 0,125 g мазнини/kg телесно тегло/час. Тези гранични стойности за скоростта на инфузия не трябва да се надвишават, в противен случай съществува риск от тежки метаболитни дерайлирания. Възможно е обаче удължаване на времето за инфузия и се препоръчва особено в началото на интравенозната хранителна терапия (напр. Наполовина скоростта на инфузия и приема на субстрат и достигане на целевия прием в рамките на два до три дни). Използването на инфузионни помпи има смисъл да се осигури равномерно снабдяване с всички хранителни вещества.

Метаболитен нестабилен Пациентите трябва да бъдат лекувани и наблюдавани като стационарен пациент; тук са от съществено значение строг клиничен и лабораторен контрол и подходяща корекция на режима на инфузия.

Избор на инфузионни торбички

Витамини и микроелементи се добавят малко преди приложението на инфузията; тези вещества не могат да се смесват по-рано, тъй като са химически стабилни само за ограничен период от 24 часа след добавянето им към инфузионния разтвор.

Мониторинг на парентерално хранене

Цялото изкуствено хранене, особено парентералното хранене, изисква редовно клинично наблюдение и контрол. Трябва да се отбележи, че пациентът може да получи само толкова субстрат, колкото може да метаболизира. Ако граничните стойности за използване на субстрата са надвишени (виж таблица 2), съответното количество субстрат трябва да бъде намалено, дори ако това означава, че математически определените нужди от хранителни вещества не могат да бъдат покрити.

В допълнение, следните лабораторни параметри трябва да се проверяват поне веднъж седмично в началото на терапията за парентерално хранене (при метаболитно стабилни пациенти): кръвна картина, електролити (натрий, калий, калций, магнезий, фосфат), глюкоза, триглицериди, протеин, албумин, креатинин, урея, трансаминази, вероятно Билирубин, CRP).

Ако курсът е неусложнен, контролните интервали могат да бъдат удължени до максимум три месеца (7). Мултивитаминните и минерални добавки, които се инжектират ежедневно в хранителния разтвор, не съдържат всички микроелементи в достатъчни количества, така че често е необходим допълнителен прием на витамин D, при пациенти с късо черво също i.m. (напр. 100 000 IU IM на всеки три месеца) и желязо (IV). Лекарствата никога не трябва да се инжектират в хранителните разтвори; Електролити само след одобрение от производителя или след тест за стабилност от фармацевта.

Усложнения на терапията за парентерално хранене

В контекста на терапията с парентерално хранене могат да възникнат различни усложнения: метаболитни усложнения като хипергликемия, хипертриглицеридемия и страховитата IFALD (iчревни енеразположение-ассоцииран лiver дisease) трябва да бъде до голяма степен избягвана чрез клинично и лабораторно наблюдение и спазване на граничните стойности за прием на субстрат (вж. таблица 1) и скорост на инфузия, както и спазване на метаболитен толеранс (вж. таблица 2).

Механични усложнения на достъпа (запушване на катетъра, екстравазация или перфорация на катетъра) рядко възникват при правилно боравене. В този контекст трябва да се посочи, че блокирането на катетъра с хепарин няма предимства, а по-скоро увеличава риска от индуцирана от хепарин тромбоцитопения, остеопороза и несъвместимости (7). След завършване на инфузията централният достъп трябва да се промие с физиологичен солев разтвор и да се блокира. При високорискови пациенти и чести катетърни инфекции може да се посочи блокада на катетър с тауролидин (8).

Основното усложнение на парентералната хранителна терапия е микробната колонизация на катетъра (7). За да се сведе до минимум този риск, трябва да се спазва стриктно спазване на хигиенните разпоредби, трябва да се избягва изтеглянето на кръв през катетъра, ако това е възможно, и броят на манипулациите върху катетъра трябва да се сведе до абсолютен минимум. За Признаци на катетърна инфекция (Повишаване на температурата и студени тръпки след прикрепване на инфузията) както на пациента, така и на неговите роднини и болногледачите трябва да бъдат информирани в началото на терапията за парентерално хранене у дома. Ако се появят споменатите симптоми, инфузията трябва незабавно да бъде прекъсната и пациентът да бъде представен в амбулатория.

заключение за практика

Със строги показания, терапията с парентерално хранене е установена форма на терапия, за да се осигури прием на макро и микроелементи, ако това вече не е възможно при перорално или ентерално хранене. Прилагането на промишлено предварително произведени или индивидуално съставени решения „всичко в едно“ според изискванията на пациента позволява безопасна и ефективна хранителна терапия дори в домашна среда на пациента. Започването, организирането и наблюдението на тази комплексна терапия трябва да се извършва от опитен и интердисциплинарен екип по хранене.

Конфликт на интереси

Авторът съветва Shire по темите за хроничната дефект на червата и синдрома на късото черво (2015–2016). Тя получава пътни разходи и такси за конференции (NPS-Pharma) за лекторски дейности (NPS-Pharma, B. Braun, GHD) и дейности в Консултативния съвет (Baxter, Shire).

литература

1 Wanten G, Calder PC, Forbes A: Управление на възрастни пациенти, които се нуждаят от домашно парентерално хранене. BMJ 2011; 342: d1447.

2 Arends J, Bertz H, Bischoff SC et al.: S3 насоки на Германското дружество по хранителна медицина (DGEM) в сътрудничество с DGHO, ASORS и AKE: Клинично хранене в онкологията. Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1-e74.

3 Solver C: Хранене в края на живота - палиативна медицина. В: Löser, C (изд.): Недохранване и недохранване. 1-во издание, Щутгарт, Ню Йорк: Georg Thieme Verlag, 2011; 341-353.

4 Oehmichen F, Ballmer PE, Druml C et al.: Насоки на Германското дружество по хранителна медицина (DGEM): Етични и правни аспекти на изкуственото хранене; Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 112-117.

5 от Websky MM, Liermann U, Buchholz BM et al.: Синдром на късото черво в Германия. Хирург 2014, 85; 433-439.

6 Lamprecht, G., Pape UF, Witte M et al: Насоки на Германското дружество по хранителна медицина (DGEM) в сътрудничество с AKE, GESKES и DGVS: Клинично хранене в гастроентерологията (Част 3) - Хронична дефект на червата. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e57-e71.

7 Bischoff SC, Arends J, Dörje F et al. Насоки на Германското дружество по хранителна медицина (DGEM) в сътрудничество с GESKES и AKE: Изкуствено хранене в амбулаторни условия. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 102-154.

8 Aeberhard C, Mühlebach S: Парентерално хранене - основи и изпълнение. Aktuel Ernahrungsmed 2017; 42: 53-76.