Фекалната инконтиненция е лечима!

Фекалната инконтиненция може да има различни причини. Ако може да се докаже дефект на сфинктера или дегенерация на сфинктера, в допълнение към консервативни мерки като обучение на тазовото дъно, диета и антидиарейни лекарства, днес се предлагат и методи за хирургична терапия. Те включват реконструкция на мускулите на сфинктера, пластика на грацилите и стимулация на сакралния нерв.

Континенцията на изпражненията се определя от способността да се възприема и задържа съдържанието на червата и да се изпразва в точното време и на мястото. Континенцията на изпражненията е съществен фактор за личното и социално благосъстояние. Разпространението на фекалната инконтиненция се изчислява между 0,5 и 1% при възрастни и до 7% при тези над 65-годишна възраст.

Според Stelzner континенталният орган се определя от следните анатомични структури:

некоренираната, разтеглива, силно чувствителна кожа на аналния канал (анодерма),
мускулът на сфинктера ani externus (доброволен външен мускул на сфинктера),
M. levator с M. puborectalis (мускули на тазовото дъно),
сфинктер ani internus мускул (неволен вътрешен сфинктер),
corpus cavernosum recti (хемороидална зона),
ректума (резервоар).

Тъй като континенцията на фекалиите е сложно взаимодействие на няколко фактора, нарушаването на една или повече от споменатите структури води до различна степен на тежест на фекалната инконтиненция. Причинните фактори на фекалната инконтиненция трябва да бъдат изяснени възможно най-точно, за да се разработи причинно-следствена и целенасочена терапевтична стратегия (вж. Също Таблица 1).

Диагностика на фекална инконтиненция

Диагнозата на фекалната инконтиненция започва с анамнезата, по време на която трябва да бъдат събрани следните данни: поява на симптоми, честота, консистенция, специални обстоятелства или хранителни навици, както и предишни операции. При жените трябва да се задават конкретни въпроси относно раждането и специфики като разкъсване на перинеума или разрез на перинеума, системните заболявания трябва да бъдат документирани.

Клиничният проктологичен преглед се състои от инспекция и дигитален ректален преглед. Апаратната диагностика започва с ректоскопия и проктоскопия като стандартна диагностика. По-нататъшната диагностика включва аноректална манометрия за измерване на сфинктерното налягане, ендосонография за показване на морфологията на сфинктера (фиг. 1) и, ако е необходимо, дефекография за децензус или ректоцеле.

Ендосонография на аналния сфинктер

Ендосонографията на аналния сфинктер е много ценен диагностичен инструмент за изясняване на фекалната инконтиненция. В аноректалната диагностика и планирането на терапията ендосонографията е едно от най-важните нововъведения през последните години.

Терапия на фекална инконтиненция

Предлагат се редица консервативни и хирургични терапии, комбинираните мерки често изглеждат ефективни и концепцията за градуирана терапия често е полезна.

Консервативни терапевтични мерки

Изпитаните терапевтични мерки за фекална инконтиненция включват обучение на тазовото дъно и мускулите на сфинктера под физиотерапевтично ръководство, вероятно комбинирано с устройство за биологична обратна връзка. Съветът за диета има смисъл, лекарствата за сгъстяване на изпражненията или желирането трябва да се предписват според изискванията (напр. Lopedium®, Imodium®, препарати от семена от бълхи).

Мерки за оперативна терапия

Ако дефектът на сфинктера е открит и локализиран в ендоскопския ултразвук, трябва да се цели възстановяване на мускулите на сфинктера. Откритите краища на сфинктера се зашиват в два реда, припокриващи се или отзад до челно, със забавен абсорбиращ шев (фиг. 2).

С тази процедура могат да се постигнат нива на подобряване на континенцията от 70 до 90%. По наше мнение, преди и след оперативното обучение на сфинктер под физиотерапевтично ръководство е част от концепцията за лечение на реконструкция на сфинктера.

В случай на загуба на вещество в кръговия сфинктер или в случай на разочаровани предишни реконструкции на сфинктер, се установява стимулирана пластика на грацилите (фиг. 3). Това включва транспониране на грацилния мускул около ануса с едновременна електрическа стимулация на мускула. Непрекъснатото стимулиране на грацилния мускул води до намаляване на бързите, но бързо уморени мускулни влакна тип II в полза на бавните, по-малко уморителни мускулни влакна тип I. След фаза на кондициониране, мускулът на грацилите се стимулира непрекъснато; генераторът на импулси се деактивира само за дефекация. Степента на успех на стимулираната грацилна пластмаса е между 56 и 80%.

Аналогично на изкуствения сфинктер на пикочния мехур, е разработен изкуствен анален сфинктер (Изкуствен анален сфинктер/Изкуствен сфинктер на червата/ABS). Това е алтернатива на стимулираната грацилиопластика, особено ако грацилиопластиката не е довела до успех. В малкото налични проучвания степента на успех е 70%. Скоростта на инфекция и ерозия е висока, необходимостта от обяснение на системата, свързана с инфекцията, е около 30%.

Стимулация на сакралния нерв

Непрекъснатото стимулиране на сакралните нерви (фиг. 4) е нов метод за лечение на слабост на сфинктера. Според последните познания тази форма на лечение не изисква морфологично напълно непокътнат континентен орган. Концепцията на този метод е мобилизирането на функционални резерви чрез стимулиране на инервацията на периферния сфинктер. Хирургичната процедура е разделена на два етапа: тестова стимулация и, ако е успешна, последващо имплантиране на постоянен импулсен генератор. Процентът на успех на този по-малко инвазивен метод на лечение в момента е по-висок от резултатите от методите за реконструкция.

Обобщение

Фекалната инконтиненция по никакъв начин не трябва да се приема като съдбоносна ситуация, нито от пациента, нито от лекуващия лекар. През последните години терапевтичните възможности са значително разширени, включително специализираното обучение на тазовото дъно и мускулите на сфинктера, включително съвременни възможности за хирургично лечение. По-малко инвазивната стимулация на сакралния нерв вече е добре установена и допълва възможностите за лечение. Фигура 5 показва алгоритъм за степенувано лечение.

Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (1) страници 31-34