Нова концепция - стар проблем

Всеки лекар знае какво се разбира под термина "немощ". Но често типичните симптоми на намаляваща работоспособност с напредването на възрастта също създават известен терапевтичен нихилизъм, тъй като немощта се разглежда като физиологична и неизбежна. Терминът „несигурност“ е по-неутрален и по-добре дефиниран и позволява по-конструктивен подход.

Всеки лекар знае признаците на немощ. Пациентите изглеждат слаби, по-бавни, може да са отслабнали и да са без физически резерви. Заплашват усложнения като падания и намалена продължителност на живота. През 90-те години на миналия век бяха формулирани диагностични критерии за този термин, който първоначално беше интуитивно разбран, за да стане обективируем за проучвания: Ражда се субектът на „немощността“. Научният интерес към този възрастов синдром се е увеличил значително от 2000 г. насам, както показват публикациите в Medline с термина „Frailty“ в статиите на списанията. „Крехкостта“ като синдром сега се приема в световен мащаб. Статии за преглед могат да бъдат намерени напр. Б. в [4, 19, 21]. Германският термин "Gebrechlichkeit" предполага състояние, което може да бъде свързано с терапевтично вдигане на рамене. По-неутралният и междувременно по-добре дефиниран термин "Несигурност" дава възможност да се справим с него конструктивно и без предразсъдъци.

Организмът губи ефективност

"Крехкост" се отнася до биологичен синдром при възрастни хора с намален резервен капацитет и устойчивост на стрес или физически разстройства. Причината е намаляване на ефективността на множество органи, което причинява уязвимост по отношение на отрицателен резултат [8]. Това донякъде тромаво определение казва, че старият организъм все повече губи своята способност или способност да компенсира и става по-податлив на болести.

Важна причина за „немощността“ е спадът на физическите постижения в няколко области в напреднала възраст (напр. Сила, бъбречна функция, умствени постижения), който е толкова голям, че останалите резерви трудно могат да се справят с ежедневните нужди . Нарушенията, които допълнително натоварват организма на стария човек, като операция или ново лекарство, след това могат да надвият капацитета на пациента. Това е показано схематично на фиг. 1. Много от физиологичните системи, напр. Б. мускулната маса се натрупва в юношеството, достига максимум в млада възраст и след това бавно намалява с годините. В крайна сметка ефективността става толкова ниска (например 40% от максималната ефективност), че пациентите могат да се справят само с ежедневието повече или по-малко добре. В крайна сметка това също става досадно. Пациентите стават все по-крехки или "крехки". Тъй като "слабостта" обикновено се проявява в напреднала възраст, това е предимно гериатричен синдром като делириум, саркопения (намалена мускулна маса и сила) или "падаща болест".

"Крехкост" по-често при жените

Следователно разпространението на „нестабилността“ се увеличава с възрастта (фиг. 2). Това трябва да се очаква при около една четвърт от хората на възраст над 85 години. В повечето възрастови групи мъжете имат по-нисък процент на немощни индивиди от жените. Въпреки това, с подобна степен на „крехкост“, те имат по-голяма продължителност на живота, така че изглеждат по-устойчиви. Дори при пациенти, които вероятно са в добро клинично състояние, някои от тях ще бъдат класифицирани като първоначално нестабилни („префил“) или вече като „крехки“ при задълбочен преглед. Следователно с чисто субективна оценка на състоянието, значителна част от пациентите с „недостиг“ или „слабост“ могат да бъдат пренебрегнати. Разбира се, фалшиво положителни резултати могат да се получат и при пациенти, които са класифицирани като „крехки“, но въпреки това имат високо ниво на резистентност и не се „разграждат“ допълнително в по-нататъшния курс.

Много методи за измерване

Съществуват голям брой измервателни скали за диагностика на „нестабилност“. Вероятно най-известният идва от работа на Fried et al. от 2001 г. (Таблица 1). Едно начало "Frailty" ("Prefrailty") се отличава от действителното "Frailty". Ако са изпълнени само два от критериите, единият говори за синдром на префилита, ако се прилагат три или повече критерия, един говори за синдром на крехкост.

Дефиницията на Fried се фокусира върху физиологични критерии (например сила, издръжливост), което със сигурност е оправдано за оценка на рискове като падания или медицински интервенции. Може обаче да има и социална или психологическа „немощ“.

В научната литература сега има много други инструменти за измерване [2] - до скали с 40 [12] или дори до 70 диагностични критерия [17]. Изследвани са и биомаркери, напр. Б. Интерлевкин-6, CRP, TNF-α и други [3, 11]. Големият брой на нестабилни скали става ясно, че все още няма признат консенсус относно тяхното определение [1]. Сложните скали на нестабилност може да са оправдани за научна работа с темата, но те са твърде сложни за използване в ежедневната практика на семейния лекар. Една проста класификация, базирана на клинично впечатление, скалата за клинична слабост на CSHA (таблица 1), прави разлика между седем [18] или девет степени. Тяхната прогнозна сила приблизително съответства на тази на по-сложните скали.

Множество рискове в напреднала възраст са свързани с появата на „слабост“. Високата степен на синдром на старостта е свързана с по-кратка продължителност на живота. Според категориите на слабост от нива 6-7, изброени в таблица 1, само 40% оцеляват през следващите пет години, но 80% в категория 1-3 [18]. В неотдавнашно проучване „нестабилността“ е свързана с увеличаване на паданията [12]. Допълнителни рискове са напр. Б. заплашен прием или нужда от старчески дом.

Правилната терапия

Всяко допълнително нарушение на организма, напр. Б. хроничен възпалителен процес или желязодефицитна анемия, резистентността може да се влоши допълнително и да увеличи крехкостта. Следователно, когато е възможно, трябва да се лекуват допълнителни заболявания.

"Крехкостта" в крайна сметка е синдром, който записва различни свойства (например сила, издръжливост, тегло). Всяко от тези свойства е отворено за терапевтична намеса дори в много напреднала възраст. Следователно "Frailty" по принцип е достъпен за лечение. С подобряване на диетата загубата на тегло и заедно с това загубата на мускулна маса може да се забави. Обучението за сила или издръжливост все още е възможно дори в напреднала възраст. Тъй като са засегнати различни услуги, мултидисциплинарната гериатрична намеса (физическа и трудова терапия, социални услуги, предоставяне на помощни средства и др.) Също трябва да има положителен ефект върху състоянието на „немощност“. Понастоящем няма одобрено или прието медикаментозно лечение, но изглежда не е напълно изключено (напр. Хормонална терапия или анаболни стероиди) [16].

С операционализирането на нестабилността беше ясен начинът за интервенционни проучвания, три от които трябва да бъдат споменати тук. Изнемощялите възрастни хора изглежда имат полза от физическата активност, въпреки че оптималната програма за упражнения все още не е намерена [6]. В проучване от Гьотеборг сред самостоятелно заети хора на възраст над 80 години не е имало промяна в степента на „немощност“ след три месеца, но самооценката на здравето и независимостта са подобрени [9]. В наскоро публикувано рандомизирано проучване беше извършена шестмесечна диета, интервенция за физическо и психическо обучение. Индивидуалните хранителни добавки, физическото и психическо обучение и комбинация от тези влияещи фактори успяха да намалят немощта. Ефектът отчасти все още е налице шест месеца след интервенцията [15].

Ранната диагноза „предварително дефект“ или „нестабилност“ ще бъде най-ефективна, за да се противодейства на всяко по-нататъшно влошаване на физическите функции навреме. Разбира се, има и ограничения за това - поради поведението на отделния пациент, което понякога е трудно да се повлияе. В един момент ресурсите на неговия организъм ще бъдат изразходвани. (Медицинското) изкуство се състои в идентифицирането на този момент, от една страна, да не се спират по-нататъшните мерки твърде рано, но от друга страна да не се пробуждат фалшиви надежди.