Коронарна байпас хирургия

Анатомия/Физиология/Патология

Сърдечният мускул се доставя с кислород и хранителни вещества чрез коронарните съдове (коронарните артерии). Двете коронарни артерии възникват от левия и десния синус на Valsalva на възходящата аорта. Лявата коронарна артерия (A. coronaria sinistra) се разделя според общия т. Нар. Основен ствол на R. (Ramus) циркумфлекс (LCX, RCX), който изпраща маргиналния клон (R. marginalis sinister) и на R. interventricularis anterior (RIVA), LAD), който се движи към върха на сърцето и отделя диагоналния клон (R. diagonalis) и септалните клони (R. septales) като най-важните клонове. Дясната коронарна артерия минава като R. interventricularis до върха на сърцето и издава като клонове R. coni arteriosi, R. atrialis dexter и R. marginalis dexter.

Зона за снабдяване на лявата коронарна артерия

ляво предсърдие, стена на лявата камера, включително голяма част от интервентрикуларната преграда и малка част от предната стена на дясната камера

Зона на покритие на дясната коронарна артерия

дясно предсърдие, дясна камера, задна част на интервентрикуларната преграда, синусови и AV възли

В зависимост от вида на снабдяването (отдясно или отляво) има много вариации в перфузионните миокардни секции.

Свиванията (стенозите) в коронарните съдове нарушават притока на кръв към сърдечния мускул надолу по веригата, особено при стресови условия. Така наречената коронарна болест на сърцето (ИБС), която описва основно артериосклеротични промени в коронарните артерии, може да бъде забелязана под формата на ангина пекторис (стегнат гръден кош, задух) до инфаркт на миокарда (загуба на миокардна тъкан с белези заместване или образуване на свръхразтягане на сърдечната стена = аневризма). Ишемичната болест на сърцето може да бъде лекувана с лекарства, интервенционно от кардиолога (балонна дилатация = PTCA със и без използването на стент) или чрез байпас.

Показания за байпас хирургия

Ангиографските находки са в основата на индикацията за операция. Независимо от клиничните симптоми на пациента, има индикация за операция при коронарни стенози> 70%, която не може да бъде адресирана интервенционно. Друга индикация е основната стеноза на багажника на лявата коронарна артерия> 50%. Понастоящем основното байпасно снабдяване на коронарните артерии без засягане на предната интервентрикуларна артерия все още е противоречиво и зависи от клиничните симптоми.

Предпоставки за разумна хирургична коронарна помощ са достъпност на коронарните артерии, достатъчен коронарен диаметър, жизненоважна зона на снабдяване, достатъчен дренаж без най-големи калцификации или множество стенози.

Хирургична процедура

Байпасните операции, с честота от над 70 000 операции годишно, са рутинни операции в Германия и следователно са най-често срещаните операции на сърцето. Кръвният поток към сърцето се възстановява чрез създаване на байпасна верига за преодоляване на тясна точка (стеноза) в коронарните артерии. Общите методи са използването на сафенозната вена (вена на крака) и вътрешната артерия на мамария (артерия на гръдната стена) или радиалната артерия (артерия на предмишницата) като байпасен съд. Процедурата може да се извърши със и в специални случаи без използването на машината за сърдечно-белите дробове.

Рискът от планирана байпасна операция е нисък (под 5%). Перспективите за подобряване на кръвообращението и работата и намаляване на симптомите са много добри.

Тъй като основното заболяване на коронарната артериална болест, а именно артериосклерозата, не се лекува от операцията, но има тенденция към напредък, траен успех е възможен само ако след операцията се спазват насоките за проследяване. Тук трябва да се спомене лечението или намаляването на рисковите фактори (високо кръвно налягане, повишени липиди в кръвта, особено повишен холестерол, захарен диабет, тютюнопушене).

Конвенционална байпасна хирургия

Принципът на байпасната хирургия се състои в преодоляване на стеснения (стенози) в коронарните артерии със собствените съдове на тялото като гръдната артерия (вътрешна млечна артерия), вените на краката (голяма сафена вена) или артерията на ръката (радиална артерия). Анастомозите (съдови шевове) се поставят зад (дистално) коронарна стеноза встрани и, в случай на венозни байпаси, в аортата от една страна.

Стандартната процедура е коронарна реваскуларизация с помощта на сърдечно-белодробна машина (екстракорпорална циркулация) с прилагане на анастомозите върху биещото, трептящо или предимно кардиоплегично арестувано сърце.

Минимално инвазивна байпасна хирургия

Терминът "минимално инвазивна" байпасна хирургия означава да се прави без апарат за сърдечно-белите дробове и да се избягва манипулация на аортата (основната артерия). Тази процедура се нарича OPCAB (байпас на коронарната артерия извън помпата), ако гръдният кош е среден (в средата) и като MIDCAB е, когато сандъкът е отворен от лявата страна. Особено при операцията MIDCAB разрезът на кожата е по-къс, което може да бъде козметично важно. Обикновено се доставят само предната интервентрикуларна артерия и нейните клонове. В операцията OPCAB цялата коронарна система може да бъде снабдена с байпаси.

Изборът на тази хирургична процедура за отделния пациент трябва да се направи критично. Настоящите индикации за минимално инвазивна коронарна хирургия са ограничени проксимални стеснения, които са недостъпни за дилатация или се разширяват с фрустрация, многосъдови заболявания при пациенти с повишен общ риск от операция и като т. Нар. Хибридна процедура (допълнителна дилатация) при много болести. Съществува относително противопоказание за трудни анатомични коронарни артерии.

Най-новите проспективни рандомизирани проучвания показват, че при дадено показание възрастните хора и пациентите със сериозни вторични заболявания се възползват от минимално инвазивна байпас хирургия, без да се използва машина на сърдечно-белите дробове, тъй като степента на неврологичните усложнения изглежда намалява.

Доставката на задните съдове със сигурност е трудна процедура; степента на проходимост на анастомозите, извършени в условията на биещото сърце, не изглежда по-ниска от тази на конвенционалната техника в средносрочните изследвания.

Минимално инвазивен препарат за присаждане на вени

Ендоскопската дисекция е нежна процедура за получаване на вени на крака (голяма сафенозна вена) като байпас. С помощта на специални ендоскопски инструменти, един малък разрез може да разкрие вена с дължина до 65 cm. Този метод е особено подходящ за пациенти, които страдат от захарен диабет, интермитентна клаудикация (периферна артериална оклузивна болест, PAD) или от затлъстяване.

Пълно артериално снабдяване

Ако е посочено, се препоръчва пълна артериална реваскуларизация. Това означава, че само артериите на тялото се използват като байпасни съдове (arteria mammaria interna/IMA = артерия на гръдната стена, arteria radialis = артерия на ръката).

Клиничното значение на лявата вътрешна млечна артерия като байпасна присадка за предната лява коронарна артерия (LAD) по отношение на нейната трайност е доказано в проучвания. Не показва почти никаква артериосклероза в дългосрочен план. Около 90% от байпасите все още са отворени след 10 години (Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM и др. Влияние на вътрешната присадка на млечна артерия върху 10-годишната преживяемост и други сърдечни събития. N Engl J Med 1986; 314: 1 -6).

За пълното артериално байпасно снабдяване, в допълнение към лявата вътрешна млечна артерия, често се използва и дясната IMA, която може да бъде анастомозирана с почти всички коронарни съдове. Друг често използван присадков съд е лъчевата артерия от предмишницата. Тест (тест на Алън) се провежда предварително, така че рамото, захранвано от две артерии (лъчева артерия и лакътна артерия), да не бъде причинено от отстраняването на радиалната артерия.

Минимално инвазивна дисекция на лъчевата артерия

Клиниката за сърдечна и гръдна съдова хирургия в Любек е първият център за сърдечна хирургия в Северна Германия, който добива лъчевата артерия като байпасна присадка с помощта на ендоскопска дисекция. Със специални ендоскопски инструменти цялата артерия може да бъде изложена с един малък разрез. Козметичните резултати са много добри с тази процедура.

Инфаркт VSD

В контекста на остър инфаркт дефект в областта на вентрикуларната преграда се среща в 1,2% от случаите. Смъртността в този случай е много висока дори при оптимална медикаментозна терапия. Обикновено са засегнати мъже на възраст около 65 години, които страдат от инфаркт на предната стена.

В случай на неотдавнашен инфаркт с VSD, конците в все още не белези тъкани са трудни за задържане, така че трябва да се изчака хирургична рехабилитация, когато е възможно. По този начин оперативната смъртност може да бъде намалена значително (до под 10% за операция 3 седмици след инфаркта). Често обаче операцията не може да бъде отложена поради нестабилната циркулаторна ситуация на пациента.

Руптура на папиларен мускул

Разкъсването на папиларния мускул като усложнение на остър миокарден инфаркт обикновено се наблюдава между третия и дванадесетия ден след инфаркта и възниква в резултат на запушване на коронарен артериален съд. Това води до остра и тежка митрална регургитация. Клинично пациентът развива остра лява сърдечна недостатъчност (белодробен оток, шок). Първоначално диагнозата се поставя с помощта на аускултация, но основно с помощта на цветна доплер ехокардиография. За оценка на коронарните артерии е необходима по-обширна инвазивна диагноза (изследване на катетър на ляво сърце).
Без хирургична терапия, както при много инфарктни усложнения, смъртността е висока.

Оперативна терапия

След интензивна медицинска стабилизация хирургичната терапия е единствената терапевтична възможност с дългосрочен шанс за успех. Терапията се състои в аварийна подмяна на митралната клапа, като същевременно се запазва до голяма степен подклапния апарат и евентуално допълнително захранване на коронарните артерии с байпаси. В редки случаи повторното поставяне на разкъсания папиларен мускул може да бъде успешно. Оперативният риск е висок при периоперативна смъртност 20-30%.

Коронарната фистула

Коронарната фистула е рядко срещана вродена пряка връзка между коронарната артерия и една от четирите сърдечни камери или съд близо до сърцето. Последицата от тази фистула може да бъде образуването на аневризми в областта на коронарната артерия, но с нисък риск от разкъсване. Симптомите се проявяват едва в по-късния живот (ангина пекторис, задух) и се развиват в зависимост от размера на фистулата. Спонтанното затваряне на фистулата е рядко, така че лечението обикновено се състои от оперативна лигатура. Това може да се направи лесно, без да се използва машина за сърдечно-белите дробове, но може да се наложи да се настрои и аортокоронарен байпас с помощта на машината за сърдечно-белите дробове. Хирургичният риск е нисък при около 4%.

Перспективи в коронарния байпас

Съвременната тенденция в коронарния байпас е в посока пълно артериално снабдяване на коронарните съдове. Това по-специално, защото степента на проходимост на артериалните присадки е по-висока от тази на венозните присадки.

До каква степен минимално инвазивната байпас хирургия, която също показва нарастваща тенденция, ще се утвърди в бъдеще, остава да се види.

Важни числа

Телефон за спешни случаи
0451 500-70555

Секретариат на клиниката
0451 500-42301

Гара 19
0451 500-42330

Второ медицинско мнение /
Частна амбулатория
0451 500-42301