Интрадуктална папиларно-муцинозна неоплазма на панкреаса

Текущо състояние на диагностиката, терапията и прогнозата

Интрадуктална папиларна муцинозна неоплазия (IPMN) на панкреаса: нейната диагностика, лечение и прогноза

Grьtzmann, Robert; Поща, Стефан; Saeger, Hans Detlev; Нидергетман, Марко

Заден план: Поради евентуално нарастващата честота и по-прецизната хистопатологична диагноза на кистозни панкреатични неоплазии, тази патологично хетерогенна група тумори на панкреаса, особено интрадуктални папиларно-муцинозни новообразувания (IPMN), става все по-важна.

Методи: От PubMed и международна насока публикациите бяха извлечени чрез селективно изследване, за да се представи текущото състояние на диагностиката, терапията и прогнозата в IPMN.

Резултати: Предоперативното потвърждаване на диагнозата на IPMN често е трудно, по-специално диференциалната диагноза на главния канал (MD) и клонния канал (BD) IPMN. Това има прогностични и терапевтични последици, тъй като MD-IPMN са по-често злокачествени. Инвазивните панкреатични карциноми могат да се развият от IPMN аденоми. Тъй като към днешна дата няма надеждни диагностични критерии, хирургичната терапия трябва да се препоръчва на всички пациенти с MD-IPMN и голям BD-IPMN. Частичната панкреатектомия е адекватната терапия за отрицателни режещи ръбове.

Заключения: Комбинацията от предшественици на рак на панкреаса и бавен растеж може да позволи ранна диагностика и хирургична терапия с потенциална курация. Настоящата ситуация на проучване позволява само няколко твърдения за ползите от програмите за наблюдение и проследяване. За подобряване на настоящите препоръки е необходимо по-добро разбиране на естествения ход и биологията на тумора.

Кистозните панкреатични лезии най-често се свързват с пост-възпалителни „псевдокисти“. Неопластичните кисти обаче са по-често срещани, отколкото се смяташе преди години. Аутопсичните проучвания показват до 30% кистозни лезии на панкреаса, от които 5% са неопластични (1, 2). С нарастващото използване на мощни техники за изображения тези тумори се откриват по-често (2, 3, e1). Изследване с компютърна томография (КТ) при пациенти без панкреатично заболяване установи разпространение от 2,6 кисти на 100 пациенти (e2). Въз основа на по-големи серии е показано, че две трети от пациентите с кистозни панкреатични лезии никога не са имали панкреатит и че 30-50% от тези лезии могат да станат инвазивни в по-нататъшния ход (3-6).

Диагнозата и терапията на интрадуктални папиларно-муцинозни новообразувания (IPMN) са от особен интерес. През последните години беше признато, че тази комбинация от диагностицируем предшественик на карцинома на панкреаса и сравнително бавен растеж може да даде възможност за ранна диагностика и лечебна хирургична терапия (7). Обектът "IPMN" е включен в класификацията на СЗО през 1996 г. (5, 8). IPMN растат в главния или вторичния канал на панкреаса, произвеждат муцин и са папиларно диференцирани. Тъй като растежът в главния канал на панкреаса е свързан с по-висок злокачествен потенциал, IPMN са клинично разделени на главен канал (MD) и вторичен канал (BD) -IPMN (5). Според злокачествената трансформация класификацията на СЗО от 2010 г. разделя IPMN на IPMN с ниска или междинна дисплазия, IPMN с високостепенна дисплазия и IPMN с инвазивен карцином. В допълнение към интраепителната неоплазия на панкреаса (PanIN), IPMN е най-важният предшественик на дукталния панкреатичен карцином (8). За да се представи текущото състояние на диагнозата, терапията и прогнозата в IPMN, бяха извлечени публикации от PubMed и международни насоки чрез селективно търсене.

Въпреки че няма категорични клинични признаци за наличие на IPMN, историята и клиничният преглед играят важна роля. Около 20% от пациентите са безсимптомни. Симптоматичните пациенти се характеризират с гадене, повръщане, дискомфорт в корема или болки в гърба и загуба на тегло (9, 10, e1) (маса gif ppt). Много от пациентите имат симптоми, които приличат на тези при хроничен рецидивиращ панкреатит. В около 13-50% от случаите има анамнеза за хроничен панкреатит (11). Обикновено причината за това е IPMN поради запушване на панкреатичния канал от муцин. Пациентите с IPMN са по-често жени и по-възрастни от пациентите с хроничен панкреатит. Изглежда, че има значителна връзка между появата на симптоми и риска от злокачествена кистозна неоплазия (11).

Диференциалната диагноза (Графика 1 gif ppt) има специална стойност за откриване на потенциално злокачествени лезии. От друга страна, доброкачествените находки трябва да бъдат диагностицирани възможно най-чувствително, за да се избегнат операции.

Най-често срещаните са серозни кистозни новообразувания (SCN), известни преди като серозни цистаденоми, с 18–39% от всички кистозни новообразувания (11). Те са разпределени равномерно и при двата пола и са предимно асимптоматични. Типична е структурата на пчелна пита с микрокистозна структура, която в 20% може да бъде и макроцистична (11). Тъй като те рядко са злокачествени, трябва да се резецират само симптоматични и прогресивни лезии.

Муцинтните кистозни неоплазми (MCN; 20%) се срещат при над 90% от жените през 4-то до 6-то десетилетие и са разположени най-вече в опашката на панкреаса. В диференциалната диагноза този тумор се отличава от IPMN поради липсата на канална връзка и стромалния компонент на яйчниците. При диагнозата винаги се дава индикация за операция, тъй като тези тумори имат злокачествен потенциал от 6–36% (e3).

Твърдите псевдопапиларни новообразувания (SPN; 5%) са доброкачествени при над 90% и се срещат главно при млади жени. Строго погледнато, те не са "кистозни" тумори, а по-скоро са "псевдокистозни", тъй като тези тумори се разпадат централно по некротичен начин. Тъй като при диференциалната диагноза те са трудно диференцирани от карциноми на панкреаса, е показана операция. Прогнозата за този тумор е отлична с 5-годишна преживяемост от 95% след резекция (11, e4).

Хистологично IPMN се характеризират с интрадуктална пролиферация на епител на неопластичен канал с образуване на слуз. Повечето IPMN започват от главния канал на панкреаса или неговите странични канали. По-голямата част от тези тумори са еднофокални, 20–30% са мултифокални и 5–10% от IPMN дифузно засягат цялата канална система на панкреаса (9). IPMN може да започне от главната пътека, страничните пътеки или и двете. Прави се разлика между типа на главната пътека, типа на вторичната пътека и смесения тип IPMN (Клетка 1 gif ppt) (6, 9-11). Злокачествен тумор се открива в 6–46% от IPMN на вторичния канал и в 57–92% от IPMN на главния канал (5). Следователно основният тип курс е свързан със значително по-лоша прогноза (6, 8, 9). Ако са засегнати главният и вторичният канал, основният ганглий е клиничната и прогностично водеща лезия.

IPMN може да се класифицира по различен начин хистологично. Според степента на дисплазия те могат да бъдат разделени на неинвазивни форми (ниска или междинна дисплазия) или инвазивни карциноми. Неинвазивните тумори имат значително по-добра прогноза от инвазивните карциноми с 5-годишна преживяемост след резекция от 90% срещу 60% (10, e1). Чрез имунохистохимично оцветяване с муцинови антитела в момента могат да се разграничат четири типа с различни прогнози (6): стомашен, чревен, панкреатобилиарен и онкоцитен тип. Засега тези подтипове могат да бъдат определени само при хирургична резекция. Множество генетични промени, подобни на тези при дуктален карцином на панкреаса, могат да бъдат намерени в молекулярната биология (6).

Предоперативното изобразяване трябва да потвърди диагнозата, да диагностицира типа IPMN, да предскаже риска от злокачествена кистозна неоплазия и да предскаже резектабилност. Налични са следните условия:

Трансабдоминалната ехография е основното изследване с помощта на оборудване. Той зависи от проверителя, но в повечето случаи може да прави изявления за размера и степента на IPMN. Трансабдоминалната контрастна сонография може да предостави допълнителна информация за диференциална диагноза и прогнозиране на злокачествено заболяване (12).

Ендоскопският ултразвук (EUS) е полезна диагностична модалност при кистозни панкреатични тумори. Той позволява висока разделителна способност и аспирация с фина игла (FNA) на кистозна течност за цитологични (туморни или атипични клетки) и лабораторни (амилаза, CEA) изследвания. Типичен ендосонографски признак на IPMN е папиларният растеж в панкреатичните канали. Значително разширеният основен курс говори за MD-IPMN. Комуникацията с главния панкреатичен канал поддържа диференциалната диагноза на IPMN към MCN. Точността само на EUS при разграничаване на доброкачествени и злокачествени IPMN варира в различните проучвания от 40 до> 90% (13).

Предсказване на злокачествено заболяване

Диагностичните рискови фактори са в Каре 2 (gif ppt) обобщено. Въпреки че докладът за консенсус на IAP определя наличието на симптоми, размер на кистата> 30 mm и нодуларни промени като критерии за злокачествен IPMN (5), различни проучвания показват, че тези критерии не могат да се разглеждат като абсолютни. Nagai и сътр. 2008 показват, че от 57 пациенти с BD-IPMN (Графика 2 gif ppt) .

Препоръките за терапия за IPMN се основават на консенсусен доклад на IAP (5) и на серии от случаи от последните десет години (3, 4, 7). По този начин няма данни за по-високи доказателства за решението за терапия. Има само едно проучване за контрол на случая (EBM Level 3), което изследва естествения ход на асимптоматичния BD-IPMN (20). Все още не се предлагат рандомизирани проучвания. В резултат на това препоръките за терапия трябва да се разглеждат с ограничения и да отразяват настоящото експертно мнение (7).

Хирургична терапия на IPMN

Поради злокачествения потенциал на MD-IPMN, обикновено е показана операция, ако клиничното състояние е приемливо. Същото се отнася и за така наречените смесени видове. За BD-IPMN индикацията за операция трябва да бъде направена според риска от злокачествено заболяване. Ако значението е неясно, индикацията за резекция трябва да се дава щедро, тъй като само хирургичната терапия предлага възможност за курация. Поради потенциалното злокачествено заболяване, което и днес може да бъде потвърдено само при последното хистопатологично изследване, се изискват онкологични панкреатични резекции с лимфаденектомия. Резекциите включват стомашна резекция на главата на панкреаса, резекция на лява панкреас и тотална панкреатектомия за мултифокални лезии. В сертифицираните центрове за лечение смъртността от тези интервенции е (Графика 3 gif ppt) (5, e1).

Последващо лечение и прогноза

Поради липса на доказателства няма налични препоръки за точния начин на проследяване при резецирани пациенти. В допълнение към различни серии са налични препоръките на IAP (3-5, 8, 10, 19, 20-25). От поредица големи центрове може да се заключи, че до 13% от неинвазивните IPMN се повтарят или се диагностицират метахронично след резекция (4, 7, 8, 10, 23–25). За инвазивните IPMN честотата на рецидиви е много висока при 28–60% и определя прогнозата (4, 7, 8, 10, 23–25). В 10-годишните серии от Дрезден и Манхайм честотата на рецидиви от 28% в продължение на десет години за инвазивна IPMN е ниска, но в крайна сметка всички пациенти умират от туморното си заболяване (10). В обобщение може да се препоръча годишен интервал за проследяване за резецирани неинвазивни IPMN и полугодишен интервал за проследяване за инвазивен IPMN. CT или MRT са адекватна диагностика за последващи грижи.Ако пациентът има потенциално резецируем рецидив в добро общо състояние, трябва да се търси резекция. Няма данни за адювантна терапия след резекция на IPMN. Ако обаче има карцином, показанията за адювантна терапия трябва да бъдат проверени по същия начин, както при дуктален карцином на панкреаса.

По отношение на прогнозата има значителни разлики между основния и вторичния тип пътеки. Това се дължи на по-голямото разпространение на карциноми в основния канал (7, 8, 22). Прогнозата за резециран неинвазивен IPMN, с 5-годишна преживяемост 80–100%, е значително по-добра от тази при пациенти с инвазивен IPMN (5-годишна преживяемост 40–60%) и най-вече по-добра в сравнение с дуктален карцином на панкреаса (7, 22, e1 ). Появата на синхронни дуктални карциноми на панкреаса и екстрапанкреатични новообразувания също трябва да се обърне специално внимание.

IPMN са кистозни тумори на панкреаса, които все повече се диагностицират. Потвърждаването на диагнозата и поставянето на диференциална диагноза често е трудно. IPMN представлява комбинация от диагностицируеми предшественици на панкреатичен карцином, особено със симптоматичен IPMN, и сравнително бавен растеж.Това може да позволи ранна диагностика и хирургична терапия с потенциална курация. Наблюдението може да се препоръча само за малки, асимптоматични BD-IPMN. За подобряване на настоящите препоръки е необходимо по-добро разбиране на естествения ход и биологията на тумора. Това би било особено важно за пациенти с BD-IPMN, тъй като индивидуализираната терапия може да избегне операции, но потенциалните предшественици на рака на панкреаса трябва да бъдат резецирани целенасочено.

Денят на благодарността
Благодарим на Dr. П. Р. Винкелман за критично четене на ръкописа.

Конфликт на интереси
Проф. Нидергетман е получил възстановяване от Ethicon и Covidien. Останалите автори заявяват, че нямат конфликт на интереси.

ръкопис
Взето на: 30 август 2010 г., преработена версия приета на 21 март 2011 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Марко Нидергетман

Хирургична клиника, Университетска медицина Манхайм

Медицински факултет Манхайм, Университет в Хайделберг

Интрадуктална папиларна муцинозна неоплазия (IPMN) на панкреаса: нейната диагностика, лечение и прогноза

Заден план: Многото разновидности на кистозния тумор на панкреаса и особено интрадукталната папиларна муцинозна неоплазия (IPMN) привличат повишено внимание напоследък. Честотата им може да нараства и хистопатологичната им оценка и класификация са станали по-точни от преди.

Методи: Ние обсъждаме текущата диагностична оценка на IPMN, заедно с лечението и прогнозирането, въз основа на текущите международни насоки, както и подходяща литература, извлечена чрез селективно търсене в PubMed.

Резултати: Предоперативната диагностична оценка на IPMN често е проблематична. По-конкретно, може да не е възможно да се разграничи заболяването на главния канал от заболяването на клоновите канали (MD-IPMN срещу BD-IPMN) преди операцията - разлика с последици за прогнозата и лечението, тъй като MD-IPMN е по-често злокачествен. IPNN аденомът може да се развие в инвазивен рак на панкреаса. Тъй като все още липсват твърди диагностични критерии, препоръчително е всички лезии на MD-IPMN и всички големи лезии на BD-IPMN да бъдат резецирани. Изборът на лечение е частичната панкреатектомия с чисти граници.

Заключение: Тъй като IPMN изглежда бавно растящ предшественик на рак на панкреаса, възможно е ранното му откриване и хирургично лечение да доведат до излекуване. От наличните доказателства не може да се направи заключение относно ефикасността на програмите за наблюдение и проследяване. Необходимо е по-добро разбиране на естествения ход на IPMN и биологията на рака на панкреаса, за да се даде възможност за по-нататъшни подобрения в диагностиката и лечението.

Как да цитирам
Grьtzmann R, Post S, Saeger HD, Niedergethmann M: Интрадуктална папиларна муцинозна неоплазия (IPMN) на панкреаса: нейната диагноза, лечение и прогноза. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (46): 788-94.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0788