Индуцирана от лечението диабетна невропатия (TIND) - Форум за самопомощ за полиневропатия

Индуцирана от лечението диабетна невропатия:

Бързо понижаване на глюкозата като спусък

Механизмът, чрез който промененото ниво на кръвната захар може да доведе до увреждане на нервите и дисфункция, остава загадка.

За да се избегнат късни усложнения на захарен диабет, оптималният метаболитен контрол е от съществено значение. При диабет тип 1 рискът от диабетна невропатия може да бъде намален чрез засилване на контрола на кръвната захар (1). Оптимизиран контрол на кръвната захар за профилактика на невропатия също се препоръчва за диабет тип 2, въпреки че доказателствата тук са по-малко строги, което прави още по-изненадващо, че има и форма на диабетна невропатия, която се появява или може да се влоши значително по време на лечението на диабет.

Тази индуцирана от лечението диабетна невропатия (индуцирана от лечение невропатия при диабет, TIND) е една от редките и малко известни форми на диабетна невропатия. Заболяването е фокусирано от наскоро публикувано проучване, в което се оценяват данните на всички пациенти, изследвани в диабет център за наличие на диабетна невропатия (n = 910). В 10,9 процента е открит ТИНД

Дори изследването да има някои слабости - например пациентите са били набирани само в специализиран център - от него могат да се направят важни изводи. Данните предполагат, че този подтип на диабетна невропатия не е толкова рядък, както се предполагаше по-рано и би трябвало да получава повече внимание в ежедневната клинична практика - особено след като е предотвратима форма на диабетна полиневропатия.

TIND е описан за първи път от Carvati през 1933 г. в случай на диабетик с изтръпване, изтръпване на парестезия и стрелба болка четири седмици след началото на инсулиновата терапия. Тъй като симптомите се подобриха след края на приложението на инсулин и симптомите се появиха отново при рестартиране на терапията, първоначално се подозираше възпалителна реакция и беше въведен терминът „инсулинов неврит“.

Как да разпознаете?

TIND се появява с бързо подобряване на контрола на кръвната захар, особено при диабетици на инсулинова терапия, но понякога и с бърза оптимизация на кръвната захар при перорални антидиабетни лекарства или диета

За разлика от повечето други форми на диабетна невропатия, особено по-често срещаната дистално-симетрична диабетна полиневропатия, TIND обикновено започва субакутно - обикновено в рамките на няколко седмици след оптимизирането на контрола на кръвната захар. Основните симптоми са пареща и стреляща болка и в някои случаи изразена ортостатична хипотония със синкоп.

Този подтип на диабетна невропатия обикновено е невропатия с малки фибри, което означава, че увреждането на тънко миелинизираните А-делта- или немиелинизирани С-влакна води до симптоми на дразнене и отказ, като болка или нарушено възприемане на температурата на Кожа. Неврографски резултатите често са нормални, тъй като се записват само бързо провеждащите се A-бета влакна. Кожните биопсии обаче показват намаляване на интраепидермалната плътност на нервните влакна като знак за увреждане на малките нервни влакна .

При клинично-неврологичното изследване често се откриват алодиния или хипералгезия в допълнение към нарушено усещане за топло/студено и болка. Моделът на разпределение зависи главно от дължината с предимно дистални оплаквания

Участието на вегетативните нервни влакна причинява симптоми на автономна невропатия като синкоп или храносмилателни проблеми .

Патомеханизъм

Патомеханизмът на TIND все още е до голяма степен неясен. В животинския модел и в нервите на засегнатите пациенти могат да бъдат намерени повече артериовенозни шунтове на епиневралните съдове, което може да доведе до увреждане на нервите чрез намалено снабдяване на нервите с хранителни вещества или чрез исхемия в смисъл на ефект на кражба. Хипогликемията също многократно се обсъжда като причина .

Хипогликемичната невропатия, която също е доста рядка, засяга предимно двигателните влакна и по този начин се различава клинично от индуцираната от лечението диабетна невропатия. Обсъжда се и патогенетична връзка с невропатия след бариатрична хирургия, за която се приема, че е причина за недостиг на витамини, влошено снабдяване с хранителни вещества и възпалителни компоненти .

Едно от обясненията за болезнеността на TIND може да бъде изхвърлянето на ектопични нерви поради регенерация на фибри. Съответно, активна дегенерация и регенерация на фибри може да бъде открита при сурални биопсии от пациенти с TIND

Как да се предотврати?

Няма контролирани проучвания за развитието на TIND, но е доказано, че рискът от неговото развитие е свързан със скоростта на намаляване на HbA1c; според това съществува корелация между степента на понижаване на HbA1c за единица време и честотата на невропатията и тежестта на невропатичната болка и вегетативната дисфункция .

Рискът от поява на TIND при намаляване на HbA1c с три процентни пункта в рамките на три месеца е около 20%, а с намаление от пет процентни пункта е над 90%. Нямаше значение кое лекарство се използва за понижаване на кръвната захар.

Gibbons et al. следователно препоръчваме внимателно да подходим към метаболитния контрол при пациенти с TIND и да намалим HbA1c с максимум два процентни пункта в рамките на три месеца. Това засяга особено пациенти с висок изходен HbA1c и анамнеза за загуба на тегло .

Какво да направите в случай на подозрение?

На първо място, важно е да помислите за TIND.

Досега няма контролирани проучвания, които биха могли да изяснят въпроса дали TIND трябва да се противодейства с по-малко строг контрол на кръвната захар и повишаване на HbA1c .

Тъй като TIND по принцип е обратим и симптомите често се подобряват след няколко месеца, дори при постоянно нисък HbA1c, има смисъл първо да се изчака спонтанният ход и да се лекуват симптоматично невропатичната болка и вегетативните симптоми .

Отговорът на лекарства и опиоиди, специално насочени към невропатична болка, е по-лош от този на дистално симетричната диабетна полиневропатия .

Няма проучвания за терапия на болка специално за TIND. Най-добре е да продължите, както при други болезнени невропатии. В доклад за случай е описан добър терапевтичен успех на венлафаксин .

TIND често се появява заедно с диабетна кахексия, т.е.нежелана загуба на тегло при диабетици със или без инсулинова терапия и диабетна анорексия, преднамерена загуба на тегло. Това подкрепя хипотезата за нарушено снабдяване на нервите с хранителни вещества като причина за невропатия.

При диабетната ретинопатия също е описано влошаване след бърза оптимизация на кръвната захар. Gibbons et al. демонстрира повишена честота и прогресия на диабетна ретинопатия и микроалбуминурия при пациенти с TIND .

В обобщение може да се каже, че е важно да се има предвид TIND, когато се грижите за пациенти със захарен диабет, тъй като по-скорошни проучвания показват, че той се появява по-често, отколкото се смяташе досега и може да бъде избегнат чрез по-бавна оптимизация на кръвната захар. Необходими са контролирани проспективни проучвания, за да се разработи оптимален режим на терапия, за да се избегне и лекува тази много болезнена форма на диабетна невропатия. ▄

Професор доктор. мед. Клаудия Сомър

Неврологична клиника, Университетска болница Вюрцбург