Диета при пациенти с бъбречни и чернодробни заболявания

Хранене в интензивното отделение Новини от проучвания и насоки Лайпциг 3 декември 2015 г. Хранене при пациенти с бъбречни и чернодробни заболявания Клиника по гастроентерология/хепатология и ендокринология А. Шнайдер

Диетични особености при чернодробни и бъбречни заболявания Какво е важно за чернодробните и бъбречните заболявания Хранителна терапия при чернодробни заболявания Хранителна терапия при бъбречни заболявания

На фокус: Енергиен и белтъчен катаболизъм Протеинов метаболизъм Протеинова загуба на аминокиселини Активиране на белтъчен катаболизъм Уремична токсичност Метаболизъм на въглехидратите Повишена глюконеогенеза Хиперинсулинемия с инсулинова резистентност Мастна обмяна Инхибиране на липолиза Нарушаване на липидния клирънс Обем и електролитни дисбаланси

На фокус: енергиен и протеинов катаболизъм протеинов метаболизъм протеин загуба на аминокиселини ограничен капацитет на синтез променен метаболизъм на аминокиселини хиперамонемия метаболизъм въглехидрати изпразване на запасите от гликоген с тенденция към хипогликемия намаляване на глюконеогенезата хиперинсулинемия с инсулинова резистентност мастна обмяна мазнини като предпочитан оксидативен субстрат кетогенеза

Правилата и техните отклонения Високи енергийни и протеинови нужди фазово адаптирани за критично болни от SIRS, сепсис и полиорганна недостатъчност с пермисивна хипоалиментация във фазата на отливите Фазите на избягване при чернодробна недостатъчност избягват ентералното хранене рано (24-48 часа), но също така се търси ранно допълнително парентерално хранене Специални хранителни разтвори са необходими само рядко. Повишена нужда от микроелементи и съществуващи дефицити и загуби

Микронутриенти: нормалното не винаги е достатъчно! Мултивитаминните препарати покриват нормалното изискване A D E B1 B2 B3 B5 B6 B12 C Biotin Fols. (IU) (IU) (IU) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (mg) (µg) (mg) 3500 200 D3 11,2 3,5 4,14 46 17,25 4,53 5,5 125 60 0,4 Допълнително изискване от критично болните с чернодробна и бъбречна недостатъчност 300 mg тиамин (В1) 3 х 500 mg i. v. 100 150 µg/d витамин К цинк 30-150 mg, селен 100-300 µg фолиева киселина, витамин D, витамин B6 глюкоза лактат

Диетични специфики при чернодробни и бъбречни заболявания Какво е важно за чернодробните и бъбречните заболявания Хранителна терапия при чернодробни заболявания Хранителна терапия при бъбречни заболявания

Метаболизъм при чернодробна недостатъчност: какво е различното? NH3 глюконеогенеза Zn урея глутамин NH3 глутамин синтетаза глутамин синтетаза глутамин аланин Енергия и белтъчен катаболизъм Кои параметри измерват: метаболизъм на протеини и аминокиселини в кръвта глюкоза лактат, - ниво на аминокиселина NH 3, и осмоларност на уреята в плазмата (с ALV) протеин, - разклонена верига - триптофанат + фосфат Ароматен албумин (AAS), триглицериди метионин Възможно. - Хиперамонемия Полезни аминокиселини, витамини, повишена РИН

Недохранване при хронична чернодробна недостатъчност 90% от пациентите с чернодробна цироза ICU индикация: остра до хронична чернодробна недостатъчност декомпенсация енцефалопатия инфекция кървене 1. намалена консумация на храна хронична неапетентност, гадене нарушение на вкуса нарушение на преминаването 2. грешни диети 3. нарушена абсорбция портална хипертония колонизация на тънките черва 4. повишено Загуба на протеин (ентеропатия) 5. Недохранване поради злоупотреба с алкохол

Значение на недохранването при чернодробна недостатъчност Заболеваемост и смъртност от недохранване (Cabré and Gassull 1994, 2001, Matos et al. 2011) Избягвайте BCM 12 часа Plauth et al, S3 насоки DGEM, GESKES, AKE, DGVS 2014

Специална информация за храненето в случай на чернодробно и бъбречно заболяване Какво е важно в случай на чернодробна и бъбречна недостатъчност Хранителна терапия при чернодробна недостатъчност Хранителна терапия при бъбречна недостатъчност

Бъбречна недостатъчност при критично болни От хранително значение за остро болни пациенти с остра бъбречна недостатъчност (ANV), остро болни пациенти с остра хронична бъбречна недостатъчност (AC-NV), остро болни пациенти с хронична бъбречна недостатъчност без и с необходимост от бъбречна заместителна терапия, явно или застрашено недохранване Druml et al, S1 насока DGEM, GESKES, AKE, DGVS 2015

Метаболизъм при бъбречна недостатъчност: Какво е различното? Бъбрек в центъра на синдрома на възпаление със специфични метаболитни нарушения, които засягат всички системи на органи. Непрекъснатата бъбречна заместителна терапия води до елиминиране на водоразтворими хранителни вещества, електролити като калий, фосфат, магнезиеви витамини, микроелементи аминокиселини, протеини 10-15 g/ден, глутамин 0,2 g/kgkg/ден Голям прием на цитрат, лактат, глюкоза.

Основи на хранителната терапия при критично болни с бъбречна недостатъчност Ранно ентерално хранене в рамките на 24 часа чрез стомашна или ентерална хранителна сонда Допълнително парентерално хранене в случай на недохранване, ако ентералното хранене не е възможно вече след 24 часа. 5-2 kcal/ml глутамин може да бъде допълнен при бъбречна заместителна терапия Стандарт AIO: аминокиселини 38-58 g/l не съдържат глутамин Druml et al, S1 насоки DGEM, GESKES, AKE, DGVS 2015

Специални характеристики на хранителната терапия за критично болни с бъбречна недостатъчност Специални ентерални хранителни разтвори Nephro . Rena 1. висококалорични 2 kcal/ml, богати на протеини (7-8%) модифицирани, калий и фосфат също могат да намалят карнитина и хистидина, често без диетични фибри и MCT 2. Протеинови добавки 10-20 g на порция 3. висококалорични, намалени протеини, намален калий и фосфат Druml, Med Klin Intensiv Notfmed 2013

Специални характеристики на хранителната терапия за критично болни с бъбречна недостатъчност Безкамерни AIO многокамерни торбички за индивидуално заместване на електролитите - не допълвайте отделно над стандартната доза, ако е необходимо, обърнете внимание на несъвместимости Специални парентерални аминокиселинни разтвори Nephro . пълен модифициран аминокиселинен модел с по-важни и свързани с болестта незаменими аминокиселини, напр. с Tyrosin AS Nephro Druml, Med Klin Intensiv Notfmed 2013

Допълнителни добавки 1. Водоразтворими витамини: 2x RDA (мултивитаминен препарат) i.v. 2. Витамин D: 1 µg/tg калцитриол или 1000 U/витамин D3 3. L-карнитин: 75% от храната и 25% от синтеза в бъбреците и черния дроб Дефицит: (кардио) миопатия, рабдомиолиза, хипогликемия, заместване на дислипидемия: 0,5 g на ден i.p. v. Дефицит на L-карнитин Druml et al, насока S1 DGEM, GESKES, AKE, DGVS 2015 Sgambat et al, Hemodialysis International 2015

Бъбречна недостатъчност: нищо не се случва без фосфат! При бъбречна заместителна терапия, чернодробна цироза, злоупотреба с алкохол, синдром на повторно хранене 2,3-DPG, глюкоза, ATP, инсулин, мускулна слабост, рабдомиолиза, миалгия, сърдечна недостатъчност, аритмия, 2H + PO 2-4 PO 2-4 PO 2-4 Anaesthesiol Scand 2011; 55: 39 45

Какво е важно за концепцията за интензивно хранене в случай на чернодробно и бъбречно заболяване? 1. Индивидуализираните хранителни концепции трябва да модулират специфичните метаболитни промени, за да компенсират специфични недостатъци, да насърчават регенерацията на органните системи.