Наръчник на клиниката

хирургия

У дома
история
Дефиниции
бележка
Общи/Висцерални
гръден кош
Ендокринни
Блок-схеми
Общ
индекс
Статистика
Влизам

Последна промяна: 2019-06-11 15:00:59

Холецистит и холецистолитиаза

Клинична класификация, патогенеза

Холециститът е предимно (> 90%) причинен от Каменна оклузия на дуктуса цистикус или чрез Каменно покритие, което се проведе. Холециститът рядко се развива след тежка травма или тежка операция (Стрес на жлъчния мехур).

Холецистолитиазата се причинява от Жлъчката е наситена с литогенни вещества и последователно образуване на камъни. A Застой на жлъчката в неконтрактилен жлъчен мехур или в жлъчните пътища в случай на двигателно увреждане на сфинктера Оди води до ускоряване на този процес.

Тип	Патофизиология	последователност	Поява
Пигментен камък (10%)	Пренасищане на Жлъчка с не- конюгиран билирубин или лошо разтворим във вода Конюгати на билирубин.	много твърд, малък, назъбен	Хемолитична анемия, Хамолиза, паразитна Болести, цироза на черния дроб
Камък за смесване на холестерол (80%)	Пренасищане на Жлъчка с холестерол	мека	Хиперхолестеролемия, Нарушение на изпразването на жлъчния мехур
Холестеролен камък (10%)	Пренасищане на Жлъчка с холестерол	твърд, кръгъл,	Хиперхолестеролемия, Нарушение на изпразването на жлъчния мехур

Връзката между Карцином на жлъчния мехур и жлъчнокаменна болест се обсъжда. 60-90% от пациентите с рак на жлъчния мехур са носители на камъни. Наличието на камък в жлъчката, засегнат в кистозния канал с компресия и странично стесняване на общия жлъчен канал, се счита за Синдром на Mirizzi определен. При диференциалната диагноза дивертикулите на жлъчните пътища или така наречения дивертикул на жлъчните пътища също трябва да се използват при хронични оплаквания в горната част на корема. Кароли синдром (Наличие на множество, предимно интрахепатални кисти на жлъчните пътища) може да бъде изключено. Моля, разграничете болезнения хидропс на жлъчния мехур поради кистозна оклузия (камък) от безболезнения хидропс на жлъчния мехур във връзка с жълтеница (Знак на левица) при напр. Карцином на главата на панкреаса. 95% от жлъчните киселини обикновено се реабсорбират в крайния илеум (ентерохепатална циркулация)

Епидемиология

Холецистолитиазата е най-често срещаното заболяване на хепатобилиарната система.

Noxae	Изкуство	възможен механизъм
Лекарства	Естрогени
Контрацептиви
Клофибрат
Ендогенни	Намаляване на теглото
Затлъстяване
Z.n. Резекция на стомаха	Изпразването на жлъчния мехур се забавя
Z.n. Ваготомия	Изпразването на жлъчния мехур се забавя
бременност	Непълно изпразване на жлъчния мехур
Резекция на илеума	Нарушение на жлъчните киселини- реабсорбция, повишен холестерол в жлъчката

Спонтанен процес:

Често незабележими спонтанни курсове с малко симптоми. Спонтанен лизис изключително рядък.

Възможни усложнения: Холецистит: перфорация на жлъчния мехур, сепсис (рядко) Холецистолитиаза: холедохолитиаза, удари в камъни, обструктивен иктер

Практически мерки (семеен лекар):

Обща подготовка за операция. Сонография.

Коликоподобна болка в горната дясна част на корема, напр. след хранене. Така наречената триада на Шарко (жълтеница, десностранна болка в горната част на корема, треска с втрисане) показва наличието на холангит. Знак на Курвуазие (безболезнен терус с осезаем хидропс на жлъчния мехур) предполага жлъчна неоплазия. При амилаземия трябва да се изключи билиарният панкреатит.

Задължителна диагностика

Кръвна картина (левкоцитоза?)
Серумни стойности: билирубин, алкална фосфатаза, GOT, GPT, y-GT, амилаза, липаза
Сонограма на горната част на корема

Незадължителна диагностика

Ядрено-магнитен резонанс на черния дроб/панкреаса

Фигура: Холедохолитиаза (единичен конкремент; показан е ERCP) Източник: ЯМР

Фигура: Холедохолитиаза, (извличане на камъни с кошница Dormia) Източник: ЯМР

Илюстрация: Конкремент на холедох, разположен в прапапилара (ядрено-магнитен резонанс) Източник: ЯМР

Терапия [хирургия]

Лапароскопската холецистектомия е стандартното лечение за холецистолитиаза днес. По правило при лапароскопска холецистектомия не се извършва холангиография поради "терапевтичното разделяне".

Отворената CHE е изключение в наши дни. С изключение на сърдечните или белодробните рискови фактори, които забраняват създаването на пневмоперитонеум, ние винаги започваме лапароскопски. Превръщането в отворена, конвенционална холецистектомия е по-вероятно при:

Състояние след коремна операция
сонографски доказателства за свиване на жлъчния мехур
Холецистит с прекомерен хидропс на жлъчния мехур (вижте лечението по-долу)

Лапароскопската холецистектомия може да се извърши с помощта на техниката с един порт (SILS) или в ЗАБЕЛЕЖКИ Може да се направи технология. В SILS прави се единичен разрез на пъпа, който е почти невидим следоперативно и цялата операция се извършва чрез този достъп. В ЗАБЕЛЕЖКИ жлъчният мехур се отстранява през естествен отвор (трансгастрален, трансректален или трансвагинален) без разрез на корема. Оживяването наоколо ЗАБЕЛЕЖКИ вече "намалява" отново. SILS показва определени темпове на растеж, но е технически взискателен и може да доведе до наранявания на органи.

Чревно увреждане, увреждане на общия жлъчен канал, кървене, вторично кървене, превръщане в отворена холецистектомия (приблизително 10%), повтарящи се камъни (редки), след операция: ERCP при холедохолитиаза; Синдром на постхолецистектомия; Вероятност за трансфузия под 5%, даряване на автоложна кръв обикновено не е полезно

подготовка

Разтоварване с 1/2-1 порция сена напр. [X-Prep] .

Стандартна процедура: Лапароскопска холецистектомия (LCHE). Може да се извършва и при краткосрочни стационарни условия.

Подробности от хода на операцията и лечението:

Лапароскопия: Интраоперативната холангиография обикновено не се извършва.
пери- или следоперативно приложение на антибиотик само в случай на изтичане на жлъчката в корема или холецистит
A. cystica и D. cysticus се доставят с по две абсорбиращи се скоби
Редовното вкарване на дренаж на Робинзон през пъпния разрез (оставете за 24 часа) се извършва само ако има особена тенденция към кървене.
В повечето случаи дренажът може да бъде премахнат
интраоперативно вливане на 10-20 ml Наропин в свободната коремна кухина
Пациентите получават чай вечер и трябва да стават
1. p.o. Ден: Лека храна, контролен сонограф и дренаж, ако е нормално
Разтоварване на 2-ри p.o. Ден
1-2 амбулаторни прегледа (параметри на холестазата: ако се увеличи -> ERC, ако е необходимо EPT и екстракция на конкременти)

Отворената холецистектомия се извършва чрез Трансректално сечение в дясната горна част на корема, алтернативно чрез разрез на ръба на ребрената дъга. Основни моменти в хода на операцията:

При хидропс на жлъчния мехур: пробийте жлъчния мехур

при остра жлъчка обикновено антероградно (от върха до хиларните структури) изтегляне на жлъчния мехур

Холангиографията в ерата на терапията се разделя само с неясна анатомия или подозрение. Нараняване на жлъчните пътища

Umsechungligatur A. cystica

Лигиране на D. cysticus с неразбираем шев

В случай на ревизия на общия жлъчен канал: Винаги поставяйте Т-дренаж

Последващо лечение за Т-дренажна вложка: Оставете дренажа за 5-6 дни. След това закачете дренажа за 24 часа, проверете параметрите на холестазата. Ако е нормално: извличане на дренажа.

Допълнение: При големи епидемиологични проучвания пациенти с Z.n. Холецистектомията установява малко по-висок риск от развитие на карцином на дебелото черво в сравнение с нормалната популация (вижте информация за карцинома на жлъчния мехур, вижте по-горе). След отстраняване на жлъчния мехур, ускоряване на жлъчния поток води до намаляване на литогенността на жлъчката (каменна профилактика).

Терапия [вътрешни болести]

Показание: Значението на медикаментозното лечение на камъни в жлъчката и раздробяването на камъни в жлъчката е намаляло значително поради наличието на LCHE (рецидивиращи камъни, чести изисквания за лечение, странични ефекти на лекарствата, загуба на счупени камъни). За разлика от тях терапевтично разделяне преживя страхотен бум. Интердисциплинарното лечение е ясно определено, ако е налице ERCP:

при съмнение за холедохолитиаза: предоперативна ERCP/EPT/екстракция на камъни за холедохолитиаза (-> от интернисти)
Холецистектомия (-> от хирург)
ако има съмнения за останали конкременти: ERC/EPT/извличане на камък (-> от интернисти)

Лечение на остър холецистит: Пациентът е приет в болница. Приготвяне на широкоспектърен антибиотик. Нека трезвен. Профилактика на тромбоза. Избирателно планиране на холецистектомия, в идеалния случай 48 часа след постъпване в болница.

Лечението на болката с Морфин е противопоказан при остър холецистит, тъй като морфинът може да причини спазъм на папиларите.

Предотвратяване на рецидив и по-нататъшно лечение: Не се изискват следоперативни диетични мерки.

The Синдром на постхолецистектомия се отнася до постоянството на симптомите на поглъщане при пациента дори след холецистектомия. В тези случаи трябва Причина за болка в горната част на стомашно-чревния тракт може да бъде изключена чрез по-нататъшна диагностика (пептична язва, панкреатит) и наличието на конкременти на холедоха.

Други доброкачествени заболявания:

Текущо търсене на литература във всички списания (чрез Pubmed)

Smart Impact Finder: Текущо търсене на литература в основните списания (чрез Pubmed)

Smart Evidence Finder: Текущо търсене на литература на рандомизирани проучвания в основни списания (чрез Pubmed)

Smart MIC Finder: Текущо литературно търсене на проучвания за MIC в основни списания (чрез Pubmed)

Търсене на пълен текст: Текущо търсене на литература, само свободно достъпни статии с пълен текст (чрез Pubmed)

Търсене в Wikipedia (чрез Wikipedia)