Хирургия на затлъстяването

Разпространението на затлъстяването се увеличава от десетилетия. Това важи и за масивното затлъстяване. Ако индексът на телесна маса е над 40 kg/m3, има индикация за хирургична терапия, при което различни хирургични процедури могат да доведат до значително намаляване на теглото.

Затлъстяването в никакъв случай не е само козметичен проблем. Поради високата заболеваемост и смъртност, свързани с масивно затлъстяване, той е официално класифициран като болест от Световната здравна организация (СЗО) от 1987 г. насам. Затлъстяването може да се предположи от индекса на телесна маса (ИТМ) над 30 kg/m 3. От стойности над 40 kg/m 3 има така нареченото морбидно затлъстяване (степен на затлъстяване III).

Броят на затлъстелите и много затлъстелите хора непрекъснато нараства от години. Не само в САЩ, но и в Германия, както показват в момента здравните изследвания, събрани тук.

Консервативната терапия има малък успех

Насоките на Германското общество за затлъстяване предвиждат предимно цялостна терапевтична програма, състояща се от хранене, упражнения и поведенческа терапия за лечение на пациенти. Само това обаче обикновено не предизвиква задоволително и най-вече трайно намаляване на теглото при пациенти, които често са опитвали множество диети и програми за упражнения зад тях. Напротив: в резултат на йо-йо ефекта пациентите обикновено са по-тежки от преди след няколко седмици, въпреки първоначалното намаляване на теглото. Досега не е възможно да се покаже за нито един консервативен метод, че болните със затлъстяване пациенти могат да загубят повече от десет процента от телесното си тегло и да поддържат намаленото тегло поне две години.

От гледна точка на стоматологията

Бариатрична хирургия

Морбидното затлъстяване е рисков фактор за лечение на зъби, главно поради честите съпътстващи заболявания (метаболитен синдром с хипертония, захарен диабет тип II, нарушение на липидния метаболизъм или синдром на сънна апнея). Но трябва да се имат предвид и преките ефекти. Диспнея може да се появи, когато пациентът лежи много плоско или с главата надолу, както и езофагеалният рефлукс. Следователно не трябва да се прилагат успокоителни лекарства или лекарства, които стимулират производството на стомашна киселина. След операцията трябва да се избягва обездвижването и да се използва ефективна профилактика на тромбоемболия.

Бариатричните операции трябва и могат да намалят дългосрочните последици от затлъстяването, като повишен процент на рак (например рак на дебелото черво, панкреаса и гърдата), развитие на диабет тип II, коронарна болест на сърцето, дегенеративни увреждания на ставите и др. Този ефект обаче се компенсира поне частично от периоперативната смъртност, обостряне на съществуващите симптоми (рефлуксен езофагит) и нови рискове.

Това са преди всичко дефицити на минерали и витамини (като дефицит на желязо, калций и цинк) в резултат на намалена абсорбция, вторичен хиперпаратиреоидизъм и необичайна бактериална колонизация на тънките черва, което също може да доведе до симптоми на дефицит. Обсъжда се и рискът от остеопороза. Анатомично променените условия на абсорбция засягат не само храната, но и перорално приложените лекарства. Хирургичното лечение е наистина успешно при пациенти, които ядат големи количества храна наведнъж (като нарушение на преяждането), тъй като това предотвратява бариатричната хирургия. Други хранителни разстройства обаче са ограничени и проблемите със затлъстяването не се елиминират, което предполага повишена честота на самоубийства при тези пациенти.

Регулирането на подвижните протези след радикална загуба на тегло вероятно ще бъде възприето положително от пациентите. Тъй като пациентите са предимно жени и млади (средна възраст 39,4 години), засегната е само малка част.

Д-р Д-р Моника Даубландър
Университет Йоханес Гутенберг, Майнц
Стоматологична клиника и поликлиника-,
Болести на устата и челюстта
Августусплац 2
551131 Майнц

Ситуацията е различна при хирургичните процедури, така наречените бариатрични операции, които обикновено предизвикват трайно намаляване на теглото при пациенти с морбидно затлъстяване. Има няколко алтернативи на лечение при хирургия при затлъстяване, от рестриктивни процедури, като например стомашна лента, до методи, които причиняват малабсорбция, като стомашен байпас, и други комбинирани интервенции.

Метаболитна хирургия

Операциите са насочени към намаляване на масивното наднормено тегло на пациента и в същото време минимизиране на рисковете за здравето, свързани със затлъстяването. Това засяга не само ставите на пациента, но още повече метаболитната ситуация, поради което бариатричните операции вече се наричат „метаболитна хирургия“. Операцията според професор д-р Рудолф А. Вайнер, Франкфурт, не само постига активна профилактика на диабет тип 2, но и може да обърне явните метаболитни промени.

Дори настъпилият диабет тип 2 може да бъде отстранен, ако не е съществувал повече от 15 години, пише лекарят в „Спектър на затлъстяването“. В допълнение към диабета, операцията за затлъстяване и обикновено масивното намаляване на теглото, което предизвиква, могат да нормализират други метаболитни нарушения, свързани със затлъстяването.

Независимо от това, този специален хирургичен метод се практикува бавно в тази страна. Вайнер каза: „По отношение на броя на хирургичните интервенции на глава от населението Германия все още е на дъното на Европа“, казва лекарят.

Висока коморбидност, по-малка продължителност на живота

Според последното здравно проучване от 2003 г., един до почти два процента от населението в Германия страда от масивно затлъстяване. Това съответства на повече от 800 000 души. Те имат много висок риск от сърдечно-съдови усложнения, включително инфаркти и инсулти, но също така са изложени на голям риск от сънна апнея и дегенеративни скелетни заболявания.

Коморбидността не е изключение при болестното затлъстяване, това е правило. Рискът от смъртност на засегнатите е шест до дванадесет пъти по-висок от този на нормалното население. Това съкращава продължителността на живота средно с дванадесет години за мъжете и девет години за жените.

Целта е да се намали смъртността

Според хирурга рискът от смъртност може да бъде значително подобрен, ако се предприеме адекватна намеса в ранен етап и например телесното тегло е драстично намалено чрез операция. Въпреки това в тази страна се извършват само около 1200 бариатрични операции всяка година. Според проучване на Федералната асоциация по медицински технологии (BVMed), процентът на операциите на глава от населението в Германия е 3,6 операции. В други страни тя е значително по-висока: процентът на интервенции на глава от населението в Австрия е 23,5, а във Франция е дори 26,9.

Настоящият доклад на HTA (оценка на здравните технологии) от Немския институт за медицинска документация (DIMDI) показва, че операцията със затлъстяване е полезна както за пациентите, така и за здравните застрахователи. Бяха оценени 25 медицински и седем здравни икономически проучвания за хирургия при затлъстяване. Резултатът от доклада: Изключително дебелите хора се възползват от намалена коморбидност и преди всичко от намаляване на диабета. „Може да се предположи намаляване на смъртността“, заключава докладът. Операцията при затлъстяване също се оказва рентабилна.

Също така намалява хъркането и подобрява сънната апнея, както документира испанско проучване. Австрийско проучване също така показва значителни хормонални промени след операция със затлъстяване, които очевидно имат благоприятни метаболитни последици. Според това осем от десет много затлъстели диабетици вече не се нуждаят от лекарства за понижаване на кръвната захар след операцията.

Резултатът от проучването SOS (шведско проучване на затлъстяването), което показва ясни ползи за оцеляване при бариатрични операции, е по-оптимистичен от доклада на HTA по отношение на намаляването на излишната смъртност при изключително затлъстели хора. В проучването са включени около 4000 пациенти с ИТМ по-голям от 34. Половината от тях са оперирани, другата половина е подложена на консервативно лечение. Контролната група загуби средно два процента от телесното си тегло, но оперираните пациенти загубиха 32 процента (стомашен байпас). По време на десетгодишното проследяване е имало 129 смъртни случая в контролната група спрямо само 101 смъртни случая в групата на оперираните пациенти. Според това около всяка четвърта до дори всяка трета смърт може да бъде предотвратена чрез операцията.

Където има светлина, има и сянка

Това се противопоставя на проучвания, които отчитат 58% повишен риск от самоубийство при оперираните пациенти. Американско проучване, което проследява съдбата на над 16 000 пациенти след бариатрична хирургия от 1995 г. насам също поставя под въпрос ползата за сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Проучването демонстрира, че въпреки операцията, значително по-рано тежко затлъстелите пациенти са починали по време на периода на наблюдение и че като причина за смъртта е посочен непропорционално голям брой сърдечни заболявания.

Освен това беше установено, че 45 от 440 смъртни случая са неприродни. От тях 16 са самоубийства, което съответства на процент от 4 процента и 14 смъртни случая с наркотици, което представлява 3 процента от смъртните случаи. По този начин и двата параметъра са далеч по-чести, отколкото би се очаквало въз основа на данните от нормалната популация.

Има също така индикации, че малабсорбцията не е незначителна дори при ограничителните процедури: може да доведе до смущения в усвояването на витамини и микроелементи като калций и цинк, което в допълнение към общия дефицит на витамини и минерали има и последицата от остеопороза услуга.

Стомашната лента

Има основно различни варианти за хирургични методи: Хирургичното прилагане на стомашна лента е една от ограничителните процедури, т.е. една от операциите, чрез които доставката на храна е практически принудително ограничена. Методът е разработен от американски хирурзи. Стомашната лента вече може да се постави и с помощта на лапароскопска процедура, която минимизира риска от операция.

По време на процедурата стомахът се свива от лента точно под прехода от хранопровода, така че се създават практически две зони, горна част на стомаха, така нареченият Forestomach (торбичка), и останалият стомах под свиването (стома).

Чрез намаляване на стомаха, стомашната стена в торбичката се разтяга значително по време на приема на храна и много по-рано се подава сигнал за насищане. Пациентът вече не се чувства гладен и неизбежно ще намали приема на храна.

Обикновено се интегрира балон, който може да се напълни следоперативно чрез порта система. В резултат на това стягането на стомашната лента също може да варира впоследствие и по този начин да предизвика усещане за ситост, докато ядете още по-рано. В допълнение, така наречените дистанционно управлявани стомашни ленти, т.е. устройства, с които диаметърът на лентата може да се променя отвън, дори без да се полага порта система след хирургичната процедура, все още са в експериментален етап.

След операцията пациентите първоначално получават течна храна и постепенно преминават към твърда храна. Като правило има бързо намаляване на теглото, тъй като стомашната лента на практика принуждава пациента да дъвче добре храната, което допълнително спомага за намаляване на количеството на доставената храна.

Понастоящем стомашната лента се счита за безопасна хирургична процедура, като периоперативната леталност се дава под 0,2%. Сериозни усложнения, например изкълчване на лигамента в резултат на поглъщане на твърде големи количества храна, се случват рядко, но тогава обикновено се налага нова намеса. Процентът на допълнителните необходими операции поради усложнения обаче е десет до 20 процента като цяло.

Индикация за стомашна лента се вижда в Германия с ИТМ над 40 kg/m³ и с BMI над 35 kg/m³, ако вече има съпътстващо заболяване. Възрастовите граници са 18 и 60 години. Масивното наднормено тегло трябва да е съществувало повече от пет години, поне пет сериозни опита за диета трябва да са били неуспешни и трябва да се очаква добро съответствие с пациентите.

Адекватното обучение на пациентите е важно. Освен това преди процедурата се изисква подробен хранителен анализ. Защото ако затлъстяването се дължи главно на консумацията на големи количества сладкиши (потник) или безалкохолни напитки, поставянето на стомашна лента няма да бъде успешно.

В противен случай намаляването на теглото от 40 до 60 процента за една до две години е реалистично. С намаляването на теглото съществуващата хипертония, дислипидемия и придружаващите ставни проблеми обикновено се подобряват.

Гастректомия на ръкава

Така наречената ръкавна гастректомия, при която стомахът е хирургически редуциран до вертикална тръба, следва подобен принцип на стомашната лента. За разлика от стомашната лента, която може да се отстрани хирургически, ръкавният стомах е запазен за цял живот.

Стомашният байпас

По-специално в САЩ, операцията за стомашен байпас, наричана още Roux-en-Y-стомашна байпас или за кратко RNY стомашна байпас, вече не е обичайната процедура за практически налагане на загуба на тегло при пациенти със затлъстяване. По време на операцията също се образува един вид торбичка, която обаче не продължава в стомаха, а вместо това се подава в контур на тънките черва чрез анастомоза. По този начин стомахът също така намалява устойчиво и се инициира намаляване на теглото. Въпреки това, освен намаляването на количеството консумирана храна, има и малабсорбция, така че пациентите трябва да бъдат наблюдавани ретроспективно, за да се гарантира, че няма недостатъци по отношение на протеиновия, витаминния и електролитния баланс. Ако случаят е такъв, той трябва да бъде заменен съответно.

Процедурата очевидно е малко по-рискована от поставянето на стомашна лента; отчита се, че периоперативната смъртност е по-малка от един процент. Това, от което обаче се страхуват, са инфекции на рани, които се срещат с честота до 25 процента, както и изтичане на анастомоз, усложнение с висока смъртност.

Изборът на хирургичен метод

Както лапароскопска процедура, вече са възможни както стомашна лента, така и операция на стомашен байпас. Коя процедура е избрана зависи от индивидуалните обстоятелства на пациента, от съпътстващите заболявания, от степента на затлъстяване и в крайна сметка от експертизата на съответния хирург.

Цялостна грижа за пациента

Независимо коя от двете общи процедури е избрана, винаги се изисква цялостна грижа за пациента. Това се случва в мултидисциплинарен екип, който трябва да включва не само хирурга, но и общопрактикуващия лекар, гастроентеролога, диетолога и психолога. Защото независимо от потенциалните физически усложнения, въпреки успешното намаляване на теглото и свързаното с това подобряване на качеството на живот, в дългосрочен план могат да възникнат психологически и социални проблеми, които в идеалния случай трябва да бъдат идентифицирани и лекувани рано.

Според учения последващите грижи са също толкова сложни, колкото след трансплантация на орган: контролните прегледи се изискват през първата година след процедурата след един и след три, шест, девет и дванадесет месеца, след което интервалите могат да бъдат удължени на всеки шест месеца и годишно.

Авторът на рубриката „Преглед“ с удоволствие отговаря на въпроси относно вашите приноси
Кристин Ветер
Ул. Меркенихер 224
50735 Кьолн