Диагностика и терапия на венозна тромбоза и белодробна емболия

Регистър на AWMF № 065/002 Клас S2k Диагностика и терапия на венозна тромбоза и белодробна емболия Дата на приемане: 10 октомври 2015 г. Дата на валидност: 9 октомври 2020 г. Водещо професионално общество: Dt. Общество за ангиология Общество за съдова медицина

Случайна/асимптоматична венозна тромбоза. 38 Белодробна емболия (PE). 39 Определение и клинични проблеми. 39 Диагностика на белодробна емболия. 40 Клинична диагностика. 40 D-димерни тестове. 40 Компютърна томография. 41 сцинтиграфия. 42 Ядрено-магнитен резонанс/MR ангиография. 43 Белодробна ангиография. 44 Сонография на вените на крака. 44 Ехокардиография. 45 Сонография на белите дробове. 46 Диагностични алгоритми. 46 Лечение на белодробна емболия. 49 Стратификация на риска. 49 антикоагулация. 50 тромболиза. 50 Механични реперфузионни процедури. 51 Вена кава филтър. 52 Терапевтична стратегия, адаптирана към риска. 52 Специални болестни образувания. 54 Белодробна емболия по време на бременност и след раждането. 54 Случайна/асимптоматична белодробна емболия. 55 Последващи грижи за белодробна емболия. 55 Хронична тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH). 55 Библиография. 57 Таблици и фигури. 82 4

повлиява решението за продължаване или прекратяване на антикоагулацията (вж. удължена поддържаща терапия). В същото време пациентът получава информация за текущото състояние и по-нататъшния ход на заболяването си. Във всеки случай, ако антикоагулацията трябва да бъде прекратена, било то след три месеца или по-късно, е необходим сонографски контрол с документиране на констатациите. Така окончателните сонографски находки са на разположение за сравнение в случай на по-късно съмнение за рецидивираща тромбоза. Допълнителното събиране на функционални измервания на венозната система (реография на светлината, флезизмография на венозна оклузия) може да бъде полезно при оценката на венозната функция в допълнение към клиничната оценка. 20-ти

Въпреки това, CTEPH трябва да се изключи при всички пациенти, които се оплакват от персистираща диспнея или намалена физическа активност или нови симптоми, характерни за PE в по-нататъшния ход на заболяването след поне 3 месеца терапевтична антикоагулация на белодробна емболия. Първата процедура за изследване е ехокардиограма при съмнение за CTEPH. Ако няма конкретни индикации за белодробна хипертония, спироергометрията също трябва да се разглежда като чувствителен метод за оценка на функционалното ограничение на белодробната перфузия. В случай на патологична или подозрителна находка при едно от тези изследвания, следващата стъпка е образна диагностика на ядрената медицина с помощта на вентилационна перфузионна сцинтиграфия и, ако се открият перфузионни неуспехи, се потвърждава прекапилярна белодробна хипертония с помощта на десен сърдечен катетър. Необходими са радиологични образни методи и по-специално конвенционална белодробна ангиография за окончателно потвърждение на диагнозата CTEPH и преди белодробна ендартеректомия за оценка на оперативността на пациента [Wilkens et al. 2014]). 56

311. Wild, JM, H. Marshall, M.Bock, LRSchad, PMJakob, M.Puderbach, F.Molinari, EJvan Beek и J.Biederer, 2012. ЯМР на белия дроб (1/3): методи . Прозрения. Образ 3: 345-353. 312. Wildberger, J. E., A. H. Mahnken, M. Das, A. Kuttner, M. Lell и R. W. Gunther, 2005. КТ изображения при остра белодробна емболия: диагностични стратегии. Eur.Radiol. 15: 919-929. 313. Wilkens, H., I. Lang, T. Blankenburg, C. Grohe, S.Guth, M.Held, W.Klepetko, S.Konstantinides, T.Kramm, U.Kruger, M.Lankeit, HJSchafers, HJ Seyfarth и E. Mayer, 2014. [Хронична тромбоемболична белодробна хипертония - документ за позицията]. Немски Med. Wochenschr. 139 Допълнение 4: S155-S165. 314. Zondag, W., J.Kooiman, F.A.Klok, O.M.Dekkers и M.V. Huisman, 2013. Амбулаторно и стационарно лечение при пациенти с белодробна емболия: мета-анализ. Eur.Респир. J 42: 134-144. 81

Таблица 3: Критерии за или срещу продължителна поддържаща терапия с антикоагуланти Критерий за продължаване на терапията спрямо продължаване на терапията Рисков фактор персистиращ временен генезис неясен задействан рецидив да няма риск от кървене нисък висок Предишно антикоагулационно качество добри лоши D-димери (след края на терапията) увеличен нормален остатъчен тромб, липсващ пол Мъж Жена Разширение на тромб на дълги разстояния Локализация на тромби проксимално дистално Тежка тромбофилия да * не ** предпочитание на пациента за него * напр. Антифосфолипиден синдром, ** напр. Хетерозиготен фактор V или хетерозиготна протромбинова мутация 84

Таблица 4: Валидиран клиничен резултат за определяне на клиничната вероятност за белодробна емболия: Резултат на Wells [Wells et al. 1998] Уелс Резултат Точки Критерии Оригинална версия Опростена версия По-рано DVT или PE 1.5 1 Прясна операция или обездвижване 1.5 1 Туморна болест 1 1 Хемоптиза 1 1 Пулс 100 удара в минута 1.5 1 Клинични признаци на DVT 3 1 Алтернативна диагноза по-малко вероятно като LE 3 1 клинична вероятност 3-степенна оценка ниска 0-1 - средна/междинна 2-6 - висока 7 - дихотомизирана оценка LE малко вероятно 0-4 0-1 LE вероятно 5 2 DVT = венозна тромбоза, LE = белодробна емболия 85

Таблица 5: Утвърден резултат за определяне на клиничната вероятност за белодробна емболия: резултат от Женева [Le Gal et al. 2006b] Ревизиран критерий за Женева Оригинална версия Точки Възраст> 65 години 1 1 Предишен ДВТ или РЕ 3 1 Хирургия или фрактура на костите през последния месец 2 1 Активна туморна болест 2 1 Едностранна болка в краката 3 1 Хемоптиза 2 1 Сърдечна честота: 75-94 удара в минута 95 удара на минута болка при палпация по дълбока вена на крака, едностранен оток 4 1 3 оценка на ниво Клинична вероятност 3 5 Опростена версия Ниска 0-3 0-1 Средна/междинна 4-10 2-4 Висока 11 5 Дихотомизирана оценка LE малко вероятно 0-5 0-2 LE вероятно 6 3 DVT = венозна тромбоза; PE = белодробна емболия 1 2 86

Таблица 6а: Утвърдени клинични резултати за стратификация на доказана белодробна емболия: Оригинални PESI и spesi: клинични параметри (изменени от [Konstantinides et al. 2014]) Възраст Клинични параметри Оригинални PESI Възраст в години Точки Мъжки пол +10 Туморна болест +30 1 Хронична сърдечна недостатъчност +10 Хронична белодробна болест +10 Пулс 110 удара в минута +20 1 Систолично кръвно налягане 30 вдишвания в минута +20 Температура 80 години Пример: 60-годишен мъж, без туморно заболяване, сърдечна честота 129 удара/мин, нормални стойности за кръвното налягане и температурата получава PESI резултат 90 точки) [60 (възраст) +10 (пол) +20 (тахикардия)] и в спеси резултат 1 точка (тахикардия) 1 87

Таблица 6б: Валидирани клинични резултати за стратификация на доказана белодробна емболия: Оригинални PESI и spesi: Рискови категории (изменени от [Konstantinides et al. 2014]) Рискови категории Оригинални PESI Категория I: 65 точки много нисък 30-дневен риск от смърт (0 1, 6%) Категория II: 66 85 точки нисък 30-дневен риск от смърт (1,7 3,5%) spesi 0 точки: 30-дневен риск от смърт: 1,0% (95% VI: 0,0 2,1 %) Категория III: 86 105 точки умерен 30-дневен риск от смърт (3,2 7,1%) Категория IV: 106 125 точки висок риск от смърт (4,0 11,4%) 1 точка 30-дневен риск от смърт: 10, 9% (95% VI: 8,5 13,2%) Категория V:> 125 точки много висок риск от смърт (10,0 24,5%) PESI = индекс на тежест на белодробната емболия; spesi = опростен PESI 95% VI = 95% доверителен интервал 88

Таблица 7: Стратификация на риска от белодробна емболия (модифицирана от [Konstantinides et al. 2014]) Клиничен риск Рискови параметри и резултати Шок или хипотония PESI категория III-V или spesi 1 RV дисфункция (изображения *) Сърдечни биохимични маркери ** Висока + ( +) + (+) Междинно Средно-високо + И двете положителни Междинно-ниско + Един (или няма) критерий положително ниско Определяне по избор; ако е определено: и двете отрицателни PESI = индекс на тежест на белодробната емболия; spesi = опростен PESI; RV = деснокамерна дисфункция; * Изображения = ехокардиография или КТ; ** Сърдечни биохимични маркери = тропонин, натриуретични пептиди 89

Таблица 8: Очаквано облъчване на радиологични методи за изясняване на белодробна емболия по време на бременност (изменено от [Konstantinides et al. 2014]) Тест Очаквано облъчване на плода (msv) Очаквано облъчване на гръдния кош на женската гърда (msv)