Център за терапия на затлъстяването DRK Kliniken Berlin Köpenick

Център за терапия на затлъстяването DRK Kliniken Berlin Köpenick Медицински екип: проф. Д-р мед. Матиас Прос Д-р мед. Кристина Ритър Томас Николас Лота Гаверт Регистрация: Тел: 030/3035-3853 Факс: 030/3035-3328 E-mail: [email protected] Въпросници за пациенти със затлъстяване Уважаеми пациенти, моля отговорете на всички тях Попитайте и носете листа със себе си на интервю за извънболнична помощ. Име Телефон . Име. Дата на раждане. Мобилен телефон . имейл . адрес. Височина.см текущо телесно тегло.kg най-високото тегло, постигнато някога.кг на коя възраст сте тежали най-много наднормено тегло от коя година на живота? Желано тегло? .Kg Имате ли деца да не Ако да, колко?. Страдате ли от алергии? да не, ако да, кои? 1

Страдате ли от следните заболявания? Високо кръвно налягане да не не знам повишени липиди в кръвта да не не знам диабет да не знам сърдечно заболяване да не не знам белодробни заболявания да не не знам повишена пикочна киселина/подагра да не не знам болка в гърба да не понякога болка в тазобедрената става да не от време на време болка в Коленни стави да не от време на време болки в глезените/краката да не от време на време задух при леко натоварване да не от време на време задух в покой да не от време на време депресия да не от време на време неконтролирано уриниране да не от време на време имате ли сънна апнея? да не не знам приемате ли някакви лекарства? ако да, коя? Имали ли сте някога операция? да не, ако да, кои операции? 2

Кой от вашето семейство е силно наднормено тегло? (Родители, братя и сестри, баби и дядовци, лели, чичовци?). какво особено обичаш да ядеш. какво мразиш да ядеш? какво означава за теб яденето. имате ли желание понякога? да не от време на време готвите ли редовно у дома? да не ядете ли редовно? да не ядете ли от време на време бърза храна? да не от време на време пиете ли безалкохолни напитки? да не от време на време, ако да, кои. ставате ли да ядете през нощта? да не пушите ли от време на време? да не номер пиете ли алкохол? да не от време на време. наистина ли сте сити след хранене? да не от време на време, кои сладки обичате да ядете най-добре. колко часа гледате телевизия всеки ден. колко часа седмично правите упражнения. ако не, по какви причини. тренирали ли сте редовно. колко хора живеят във вашето домакинство. 3

каква е твоята професия. коя професионална квалификация имате? няма образование преподаване магистърски изпит академично образование Този раздел е много важен, моля отговорете му възможно най-точно! Моля, избройте всички диети, на които сте били от няколко седмици досега: Спазвали ли сте диета със семейния си лекар или здравната си компания? Правили ли сте стационарно лечение или лечение за отслабване? 4-ти

Страдате ли от емоционални или социални проблеми поради наднорменото си тегло? Били ли сте някога психотерапевтично лечение? да не получавате ли в момента психотерапевтично лечение? да не Разбира ли вашият семеен лекар вашия план за операция? да не дата: подпис: 5